Как влияет гипогликемия на плод

Обновлено: 05.10.2024

Гестационный сахарный диабет при беременности - достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости колеблется по данным разных стран от 7 до 25%. Количество женщин с данным заболеванием ежегодно неуклонно растет, что связано с ростом заболеваемости сахарным диабетом (в основном 2-го типа) в общей популяции.

Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч. в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.

Основная информация

Гестационный сахарный диабет развившейся во время беременности - характеризуется гипергликемией (повышенный уровень глюкозы в крови). В ряде случаев данное нарушение углеводного обмена может предшествовать беременности и быть впервые выявлено (диагностировано) только в период развития данной беременности.

В организме матери во время беременности происходят физиологические (естественные) изменения обмена веществ, направленные на нормальное развитие плода - в частности, постоянное поступление через плаценту питательных веществ.

Аминокислоты - главный строительный материал для синтеза белка в организме плода, необходим для роста и деления клеток, - поступают энергозависимым путем, т.е. посредством активного переноса через плаценту.

С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.

В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.

В целом у здоровых беременных колебания глюкозы в крови происходят в очень узких пределах: натощак в среднем 4,1± 0,6 ммоль/л, после приема пищи - 6,1 ± 0,7 ммоль/л.

Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста. Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента. По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).

С увеличением сроков беременности для нормального ее развития в организме матери повышается продукция таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол - они снижают чувствительность клеток к инсулину. Все эти факторы на фоне уменьшения физической активности беременной, прибавке в весе, снижения термогенеза, снижении выведения инсулина почками приводят к развитию физиологической инсулинорезистентности (плохой чувствительности тканей к собственному (эндогенному) инсулину) - биологический адаптивный механизм для создания энергетических запасов в виде жировой ткани в организме матери, чтобы в случае голодания обеспечить плод питанием.

У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию так называемой диабетической фетопатии - болезней плода возникающих с 12-й недели внутриутробной жизни и до начала родов: большой вес плода; нарушение пропорций тела - большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности; опережение внутриутробного развития - при УЗИ увеличение основных размеров плода в сравнении со сроками гестации; отечность тканей и подкожно-жировой клетчатки плода; хроническая гипоксия плода (нарушение кровотока в плаценте в результате длительной некомпенсированной гипергликемии у беременной); задержка формирования легочной ткани; травмы в родах.

Диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия является одной из основных причин высокого риска потери ребенка в период вынашивания и в родах! После рождения диабетическая фетопатия является причиной развития неонатальных (после рождения) заболеваний ребенка и требует этапного наблюдения и лечения неонатологом (специалист по физиологическому ведению новорождённых/младенцев и при патологических состояниях) .

Проблемы со здоровьем ребенка при гестационном сахарном диабете

Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).

У детей, рожденных от матерей с некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются неврологические заболевания (церебральный паралич, эпилепсия) , в период полового созревания и последующем повышен риск развития ожирения, метаболических нарушений (в частности, углеводного обмена), сердечно-сосудистых заболеваний.

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречается многоводие, ранний токсикоз, инфекции мочевой системы, поздний токсикоз (патологическое состояние, которое проявляется появлением отеков, повышенным кровяным давлением и протеинурией (белок в моче), развивается во втором и третьем триместре вплоть до преэклампсии -нарушение мозгового кровообращения, что может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, функциональным нарушениям нервной системы) , чаще наблюдаются преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, родоразрешение путем кесарева сечения, аномалии родовой деятельности, травмы в родах.

Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).

Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!

Необходимые анализы

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак в условиях лаборатории (нельзя исследовать с помощью портативных средств самоконтроля глюкозы - глюкометры!) - на фоне обычной диеты и физической активности - при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр (как можно раньше!), но не позднее 24 недели беременности. Следует помнить, что во время беременности уровень глюкозы крови натощак ниже, а после еды выше, чем вне беременности!

Время исследования	Глюкоза венозной плазмы
Натощак	> 7,0 ммоль/л (> 126мг/дл)	> 5,1 92 В любое время суток при наличии симптомов гипергликемии (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.)	> 11,1 ммоль/л	-	-
Гликированный гемоглобин (НbА1С)	> 6,5%	-	-
ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 1 час после еды	-	> 10 ммоль/л (>180мг/дл)	ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 2 часа после еды	-	> 8,5 ммоль/л (> 153мг/дл)	Диагноз	сахарный диабет 1 или 2 типа во время беременности	Гестационный сахарный диабет	Физиологический уровень глюкозы крови во время беременности

Помните, что нормализация углеводного обмена у беременной женщины позволяет избежать осложнений со стороны, как течения самой беременности, так и состояния плода!

После установления диагноза гестационного сахарного диабета всем женщинам необходимо постоянное наблюдение эндокринолога совместно с акушером-гинекологом. Беременные должны быть обучены принципам рационального питания, самоконтроля и поведения в условиях нового для них патологического состояния (т.е. своевременная сдача анализов и визиты к специалистам - не реже 1 раз в 2 недели).

Повышение уровня глюкозы крови после еды (выше 6,7 ммоль/л) ассоциировано с повышенной частотой развития макросомии плода. Поэтому беременная должна исключить из пищи легкоусвояемые углеводы (которые приводят к быстрому неуправляемому подъему глюкозы в крови) и отдать предпочтение в рационе питания трудноусвояемым углеводам с высоким содержанием пищевых волокон - углеводы, защищенные пищевым волокном (например, многие овощи, бобовые), имеют низкий гликемический индекс. Гликемический индекс (ГИ) является фактором скорости усвоения углеводов.

Диета при гестационном сахарном диабете

быстро всасываются из кишечника и в течение 10-30 минут после приема повышают уровень глюкозы в крови

под действием пищеварительных ферментов долго расщепляются в кишечнике до глюкозы, которая постепенно всасывается в кровь, не вызывая резкого повышения сахара в крови

Трудноусваиваемые углеводы	Низкий гликемический индекс продукта
Овощи	Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, стручковая фасоль, лук-порей, чеснок, репчатый лук, шпинат, грибы
Фрукты и ягоды	Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина черноплодная, брусника, черника, голубика, ежевика, фейхоа, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня.
Крупы (каши), мучные и макаронные издения	Гречка, ячмень; хлеб из муки крупного помола; итальянские макаронные изделия из твердых сортов пшеницы
Молоко и молочные продукты	Творог, нежирные сорта сыра

Продукты, содержащие углеводы с высоким количеством пищевых волокон, должны составлять не более 45% от суточной калорийности пищи, их следует равномерно распределить в течение дня (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) с минимальным содержанием углеводов в завтрак, т.к. контринсулярное действие повышенного уровня гормонов матери и фето-плацентарного комплекса в утренние часы усиливает инсулинорезистентность тканей. Ежедневные прогулки после еды во второй половине беременности помогают нормализовать уровень глюкозы в крови.

Беременные женщины с гестационным сахарным диабетом должны проводить регулярный самоконтроль - измерение гликемии с помощью средств для самоконтроля (глюкометр) - натощак и через 1 час после каждого основного приема пищи с записью показателей измерений в личный дневник самоконтроля. Так же, в дневнике следует подробно отражать: особенности питания (количество съеденных продуктов) в каждый прием пищи, уровень кетонов в моче (по тестовым мочевым полоскам для кетонов), измеренные 1 раз в неделю вес и значения АД, количество выпиваемой и выделяемой жидкости.

Целевые показатели самоконтроля для беременных с ГСД - натощак менее 5,0 ммоль/л, через 1 час после еды - менее 7,0 ммоль/л, перед сном и ночью - менее 5,5 ммоль/л!

Если на фоне диетотерапии не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Для терапии используются препараты инсулина прошедшие все этапы клинических исследований и разрешенные для применения во время беременности. Инсулин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на плод, а вот избыток глюкозы в крови матери немедленно уходит к плоду и способствует развитию тех патологических состояний, о которых упоминалось выше (перинатальные потери, диабетическая фетопатия, неонатальные заболевания новорожденных).

У беременных с гестационным сахарным диабетом после родоразрешения и отхождения последа (плаценты) гормоны возвращаются к нормальному уровню, и, следовательно, восстанавливается чувствительность клеток к инсулину, что приводит к нормализации состояния углеводного обмена. Однако, у женщин с гестационным сахарным диабетом, сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующей жизни.

Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, рекомендуется изменить образ жизни (диета и физическая активность) с целью поддержания нормальной массы тела, обязательное регулярное (1 раз в 3 года) исследование глюкозы крови.

Дети, рожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом при беременности, должны наблюдаться у соответствующих специалистов (эндокринолог, терапевт, при необходимости диетолог) для предупреждения развития ожирения и/или нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе).

Своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, возможно еще на этапе планирования беременности, позволит вовремя выявить нарушения углеводного обмена или высокий риск их развития во время предстоящей беременности, получить рекомендации по профилактике или как можно раньше начать лечение с целью сохранения здоровья женщины и ее будущего потомства!

Гипогликемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л, периферической крови ниже нормы (3,3 ммоль/л). Вследствие такого состояния возникает гипогликемический синдром. Низкий уровень сахара в крови является нарушением углеводного обмена в организме. Состояние обычно сопровождается выраженными клиническими симптомами, вызванными дефицитом глюкозы. Наиболее часто встречается у людей, которые больны сахарным диабетом 1 или 2 типа. Также гипогликемии подвержены женщины с гестационным диабетом, новорожденные и некоторые пациенты с онкологией поджелудочной железы.

Классификация гипогликемии

Существует несколько типов гипогликемии:

тяжелая форма с потерей сознания – требует помощи другого человека, чтобы предоставить организму углеводы, глюкагон или принять другие меры для нейтрализации состояния (в т. ч. вызвать бригаду неотложки);
бессимптомная гипогликемия – состояние, когда уровень глюкозы в плазме составляет 3,5 ммоль/л, хотя и близка к этому значению.

По степени проявления клинических симптомов гипогликемию подразделяют на легкую, среднюю и тяжелую.

Этиология гипогликемии

Причины гипогликемии кроются в проявлении основных заболеваний. Чаще всего патология встречается у людей с диабетом из-за передозировки антидиабетических препаратов (инсулин, пероральные сахароснижающие препараты). Другими причинами гипогликемии могут быть:

голод;
дегидратация;
недостаточный или поздний прием пищи;
чрезмерная физическая нагрузка;
менструация у женщин;
злоупотребление алкоголем;
нерациональное питание со злоупотреблением рафинированными углеводами, с резко выраженным дефицитом клетчатки, витаминов, минеральных солей;
различные заболевания (в т. ч. критическая недостаточность внутренних органов: почечная, печеночная или сердечная; сепсис, истощение);
опухоль (инсулинома) или врождённые аномалии: 5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7-эктопическая секреция инсулина;
низкий уровень кортизола, гормона роста, глюкагона и адреналина и т. п.

Также признаки гипогликемии могут проявляться у новорожденных и детей.

Реактивная форма (после еды), как правило, возникает после употребления большого количества сахара с недостатком жиров. Причем этот вид гипогликемии обнаруживают не только у диабетиков.

При онкологии поджелудочной, печеночной недостаточности и гипотиреозе признаки гипогликемии проявляются натощак.

Патогенез

Пониженный сахар потенциально опасен для жизни и остается важной причиной смертности, особенно у пациентов, получающих инсулин. Следовательно, нужно помнить, что отсутствие лечения часто приводит к судорогам, коме, а в худшем случае и к летальному исходу.

Каждый случай гипогликемии требует отдельного объяснения в зависимости от причинного фактора. Падение уровня сахара сопровождает многие заболевания, происходит временно, сохраняется или повторяется периодически.

Клинические проявления заболевания

Симптомы гипогликемии разнообразны и очень индивидуальны.

К общим симптомам гипогликемии относят:

чувство сильного голода;
тахикардию;
слабость;
тошноту и рвоту;
капающий пот;
головокружение;
сбивчивое дыхание;
двойное зрение;
сонливость;
судороги;
беспокойство, нервозность, снижение концентрации внимания;
нарушение координации движения;
коматозное состояние и др.

У симптомов гипогликемии наблюдается разная степень тяжести. Их очень часто подразделяют на вегетативные (адренергические, парасимпатические) и нейрогликопенические.

Вегетативные симптомы

К вегетативным симптомам относят:

избыточную потливость;
расширение зрачков;
тахиаритмию;
повышенное АД;
мышечные дрожь и/или гипертонус;
бледность кожных покровов;
чувство голода;
тошноту;
рвоту;
общую слабость;
возбуждение и повышенную агрессивность, беспокойство, тревогу, страх и др.

Нейрогликопенические симптомы

К нейрогликопеническим симптомам относят:

головные боли;
головокружение;
“двоение” в глазах;
амнезию;
дезориентацию в пространстве (полуобморочное состояние, нарушение координации движения);
полную потерю возможности произвольного движения в руке или ноге с одной стороны тела;
расстройство чувствительности, характеризующееся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, мурашек;
локальное отсутствие или расстройство уже сформировавшейся речи с нарушением восприятия речи при сохранении слуха;
снижение способности к концентрации внимания;
неадекватное поведение;
примитивные автоматизмы;
эпилептические припадки;
сонливость, нарушение сознания (обмороки, кому);
расстройство дыхания и кровообращения.

Особенности течения заболевания при беременности

Показатель низкого уровня сахара в крови у женщины, носящей ребенка, как правило, опасен для матери и самого плода.

Очень важно производить контроль уровня глюкозы во время беременности. Беременная женщина страдает от проявлений гипогликемии, а плод подвержен появлению дефектов, например, микроцефалии или слишком низкой массы тела по отношению к возрасту. Факторы риска включают прежде всего: возраст, избыточный вес, чрезмерное увеличение веса при беременности.

Особенности патологии у детей

Чем опасна гипогликемия для ребенка дошкольного возраста? Она может быть спровоцирована голоданием или сопутствующим заболеванием (например, гастроэнтеритом). В большинстве случаев это клиническое состояние временное.

Дети часто не сообщают о недомоганиях и не знают ничего о клинической картине низкого уровня сахара в крови. Поэтому любое необычное поведение ребенка, внезапное изменение настроения и изменения внешнего вида (бледность кожи, покраснение, расширение зрачков и т. д.) должны стать родителям сигналом для контрольного измерения уровня сахара в крови.

Детский эндокринолог предупредит об опасностях состояния и назначит лечение.

Осложнения гипогликемии

При повторяющейся гипогликемии возникают заболевание головного мозга. Также к последствиям гипогликемии относят нарушения работы сердца, дыхания, зрения, мышц, судороги, потерю сознания и даже смерть.

Первая помощь при гипогликемии

Неотложная помощь при гипогликемическом приступе должна оказываться сразу же после появления первых признаков снижения уровня глюкозы в крови.

При легкой стадии первая помощь при гипогликемии состоит из следующих действий:

употребления человеком простых углеводов, например, кубиков сахара, воды с чайной ложкой сахара, кока-колы;
употребления сложных углеводов (например, цельнозернового хлеба), которые выделяют сахар в кровь намного медленнее и предотвращают рецидив гипогликемии;
контрольного измерения глюкозы (через 1 час).

Шоколад употреблять запрещено!

При умеренной гипогликемии предоставление первой помощи заключается в использовании глюкагона (больные диабетом обычно носят с собой препарат), который необходимо вводить внутримышечно (в дозе 1 мг).

Тяжелая стадия – пациент без сознания – предполагает оказание профессиональной медицинской помощи. Последствия гипогликемии могут стать фатальными. Пациента необходимо положить набок с откинутой назад головой и вызвать скорую помощь. В этой ситуации необходимо вводить глюкозу внутривенно (20% раствор), а затем 10% раствор глюкозы.

Диагностика гипогликемии

Современная диагностика гипогликемии отличается своей простотой. Обычно больные диабетом носят с собой глюкометр, которым самостоятельно определяют уровень сахара в крови. В условиях стационара или поликлиники врач проводит корреляцию уровня глюкозы в крови с клиническими данными пациента.

Лабораторные исследования включают пробу с 72-часовым голоданием, которая проводится в контролируемых условиях. При диагностике гипогликемии очень важно определить уровень инсулина.

Лечение гипогликемии

Для проведения лечения гипогликемии необходимо оказать неотложную помощь в зависимости от состояния пациента. Когда состояние стабилизируется или исчезнет угроза жизни, лечение гипогликемии сосредотачивается на основном заболевании, чтобы исключить опасность повторных приступов.

С проблемой гипогликемии следует сначала обратиться к семейному врачу, который выдаст направление к эндокринологу. При необходимости понадобиться помощь других узких специалистов.

Снижение частоты приступов или переход в более легкую стадию говорит об улучшении состояния больного.

Профилактика

Основой предотвращения приступа гипогликемии становится диета, которая ограничивает употребление сахара, меда, обезжиренного молока, сладостей.

Профилактика гипогликемии включает еду, богатую сложными углеводами:

хлеб (особенно темный);
макароны;
коричневый рис;
молочную продукцию;
нежирное мясо и колбасы.

Следует избегать продуктов (особенно фруктов и овощей) с высоким гликемическим индексом.

Стоит следить не только за своим питанием, но и за режимом дня, образом жизни, физическими нагрузками и отказаться от употребления алкоголя.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ, Москва. НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург.

Рассмотрены причины возникновения эпизодов гипогликемии у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Проведен сравнительный анализ купирования гипогликемии с помощью таблеток d-глюкозы (декстрозы) или путем приема типичных продуктов питания с высоким гликемическим индексом, приведены клинические примеры. Доказана эффективность декстрозы в повышении уровня сахара в крови через 15 минут после ее приема во время гипогликемии без возникновения рикошетной гипергликемии через 60 минут.

В отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что риск неблагоприятных исходов беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа (СД1) выше по сравнению с общей популяцией [1, 3–6, 8–10, 13]. Многие материнские и перинатальные осложнения зависят от декомпенсации углеводного обмена [12, 16, 19], а хороший метаболический контроль позволяет снизить их частоту [7, 14, 15, 18]. К сожалению, поддерживая жесткий контроль гликемии (см. таблицу), не удается избегать гипогликемических эпизодов, которые без адекватного лечения могут стать причиной серьезных осложнений со стороны матери и плода.

Так, гипогликемия у беременной женщины может служить причиной нарушения сознания, развития комы и даже ее гибели. Часто повторяющиеся эпизоды гипогликемии способны приводить к прогрессированию диабетической ретинопатии и нарушению когнитивных функций. Наибольшее число гипогликемических эпизодов имеет место с 7-й по 15-ю неделю беременности [17] по следующим причинам:

интенсифицированная инсулинотерапия (ИИТ), направленная на обеспечение целевой нормогликемии (см. таблицу);
повышенная чувствительность к инсулину;
нарушение контррегуляционного гормонального ответа на гипогликемию;
снижение клиренса инсулина;
тошнота;
рвота.

Частые гипогликемии матери могут служить причиной внутриутробной задержки развития плода, нарушения у него сердечного ритма [11, 17]. Кроме того, лечение гипогликемии часто проводиться путем приема легкоусвояемых углеводов в избыточном количестве, что сопровождается рикошетной длительной гипергликемией и является причиной развития многоводия, отечности и макросомии плода. Следовательно, одним из условий обеспечения компенсации СД1 во время беременности является не только подбор оптимальной инсулинотерапии, сводящей к минимуму пики гипергликемии и риск развития гипогликемий, но и обучение пациенток грамотному лечению и профилактике гипогликемий.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности лечения и профилактики гипогликемии у женщин с СД1 в первой половине беременности с помощью таблеток d-глюкозы (декстрозы) по сравнению с привычными методами лечения легкоусвояемыми углеводами, а также выявление развития рикошетной гипергликемии после купирования гипогликемии.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 80 беременных, страдавших СД1. Возраст женщин составил 26 (24–2.

Сахарный диабет во время беременности

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить несколько стадий этих изменений.

* В 1 триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, и это может привести к развитию гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 1/3.

* С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к коме. Дозу инсулина необходимо увеличить.

* С 32 недель беременности и до родов возможно вновь улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.

* В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; может развиться гипергликемия под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины.

* После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7- 10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности.

В связи с такой динамикой патологического процесса женщину госпитализируют для коррекции доз инсулина в следующие сроки беременности:

Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета.

Прогрессируют сосудистые заболевания, в частности диабетическая ретинопатия диагностируется у 35% больных, диабетическое поражение почек способствует присоединению гестоза — осложнения беременности, проявляющегося повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче, повторению обострений пиелонефрита.

Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 15-31% женщин в 20-27 недель беременности или раньше. Но при осуществлении тщательного наблюдения и лечении угроза спонтанного выкидыша не превышает таковую у здоровых женщин. Преждевременные роды часты, женщины, больные диабетом, редко донашивают до срока родов. У 20- 60% беременных может быть многоводие. При многоводии часто диагностируют пороки развития плода и мертворождаемость (у 29%). Внутриутробная гибель плода происходит обычно в 36-38 недель беременности. Чаще это случается при крупном плоде, проявлениях диабета и гестозе. Если многоводие и пороки развития плода диагностированы во время беременности, то, возможно, врачи поставят вопрос о родовозбуждении в 38 недель.

Роды не всегда протекают благополучно для матери и плода из-за крупных размеров последнего, обусловливающих травматизм — как материнский, так и детский.

Частота послеродовых инфекционных осложнений у больных диабетом существенно выше, чем у здоровых женщин. Наблюдается недостаточная лактация.

Из-за ухудшения течения болезни во время беременности и увеличения частоты осложнений беременности не все женщины, страдающие сахарным диабетом, могут благополучно перенести беременность и роды. Беременность противопоказана:

Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными и проводятся через естественные родовые пути. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности проводят преждевременное родоразрешение в 37 недель. Нередко у больных сахарным диабетом возникает необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

Дети у женщин, больных сахарным диабетом, рождаются крупными за счет жировой ткани (масса более 4500 г, рост 55-60 см). Для них характерна диабетическая фетопатия: отечность, цианоз (синюшная окраска кожи), лунообразное лицо (округлое лицо из-за особенностей отложения жира), избыточное отложение жира, незрелость. Эти дети значительно хуже адаптируются в раннем послеродовом периоде, что проявляется развитием желтухи, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением. Другая крайность — гипотрофия плода (малая масса тела) — встречается при сахарном диабете в 20% случаев.

Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности. Факторами риска их возникновения при сахарном диабете являются плохой контроль диабета до зачатия, длительность болезни свыше 10 лет и диабетическая патология сосудов. Нельзя исключить и генетические причины. Предполагают, что уже на самых ранних этапах беременности гипергликемия нарушает формирование органов. В 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, рождаются дети с пороками сердца, нередко с поражениями почек, мозга и кишечными аномалиями. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6% случаев.

Предродовые нарушения развития удается выявить путем специальных исследований.

Риск развития сахарного диабета у потомства при заболевании диабетом одного из родителей составляет 2-6%, обоих — 20%.

Лечение

Женщина, больная диабетом, должна еще до беременности под наблюдением врача достичь полной компенсации диабета ) и поддерживать это состояние на всем протяжении беременности.

Основной принцип лечения сахарного диабета во время беременности — стремление к полной компенсации заболевания путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Диета беременных, больных сахарным диабетом, обязательно согласовывается с врачом-эндокринологом. Она содержит уменьшенное количество углеводов (200-250 г), жиров (60-70 г) и нормальное или даже увеличенное количество белков (1-2 г на 1 кг массы тела); энергетическая ценность — 2000-2200 ккал. При ожирении требуется субкалорийная диета: 1600-1900 ккал. Очень важно ежедневно потреблять одно и то же количество углеводов. Прием пищи должен совпадать по времени с началом и максимальным действием инсулина, поэтому больные, принимающие комбинированные препараты инсулина (пролонгированный и простой инсулин), должны получать продукты, богатые углеводами, через полтора и 5 часов после введения инсулина, а также перед сном и при пробуждении. Запрещается употребление быстро всасывающихся углеводов: сахара, конфет, варенья, меда, мороженого, шоколада, тортов, сладких напитков, виноградного сока, манной и рисовой каш. У беременных с диабетом без ожирения такая диета способствует нормализации массы тела новорожденных. Питание беременной, страдающей сахарным диабетом, должно быть дробным, желательно 8 раз в день. За время беременности больная сахарным диабетом должна прибавить в весе не более 10-12 кг.

В диете беременных, больных сахарным диабетом, необходимы витамины А, группы В, С, и D, фолиевая кислота (400 мкг в день) и йодид калия (200 мкг в день).

Если через 2 недели лечения диетой хотя бы дважды цифры глюкозы окажутся повышенными, переходят на инсулинотерапию. Слишком быстрый рост плода даже при нормальном уровне сахара в крови также является показанием для лечения инсулином. Доза инсулина, количество инъекций и время введения препарата назначаются и контролируются врачом. Во избежание липодистрофий (отсутствия подкожной клетчатки в местах инъекций вводить инсулин в одно и то же место следует не чаще 1 раза в 7 дней.

При легких формах сахарного диабета допустимо применение фитотерапии. Гипогликемическими свойствами обладает целый ряд растений. Например, можно листья черники (60 г) заварить в литр кипятка, настоять 20 мин, процедить пить по 100 мл 4-5 раз в день, длительно, под контролем сахара крови. Можно использовать следующий сбор: 5 г стручков фасоли без семян, 5 г листьев черники, 5 г резаной овсяной соломы, 3 г льняного семени, 2 г измельченного корня лопуха смешать, залить 600 мл кипятка, кипятить 5 мин, настоять 20 мин, процедить. Пить по 50 мл 6 раз в день 4-6 месяцев.

Кроме диеты и инсулина больным сахарным диабетом полезна физическая нагрузка; в этом случае работающие мышцы потребляют глюкозу и содержание сахара в крови уменьшается. Беременным в качестве физических упражнений рекомендуются пешие прогулки.

Больные сахарным диабетом должны пользоваться для самоконтроля глюкометром, диагностическими полосками, однако ставить диагноз сахарного диабета на основании этих исследований нельзя, т.к. они недостаточно точны.

Все описанное выше относится к сахарному диабету 1-го типа — это диабет, который возникает в молодом возрасте, при нем всегда нарушено образование инсулина в поджелудочной железе. Значительно реже у беременных встречаются диабет 2-го типа и диабет беременных.

Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения. При этой форме сахарного диабета состояние органов размножения почти не нарушается. Однако риск развития диабета у потомства очень велик. Женщины, больные сахарным диабетом 2-го типа, как правило, рожают при доношенной беременности.

Антидиабетические средства (не инсулин) в виде таблеток, которыми лечат диабет 2-го типа, противопоказаны беременным: они переходят через плаценту и оказывают повреждающее действие на плод (вызывая формирование пороков развития плода), поэтому при диабете 2-го типа беременным также назначают инсулин.

Гестационный сахарный диабет возникает во время беременности.

Его причиной является сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность) - связана с высоким содержанием в крови гормонов беременности. После родов уровень сахара в крови чаще всего возвращается к норме. Однако нельзя исключить вероятность развития во время беременности СД-1 или существование не выявленного до беременности СД-2. Диагностика этих заболеваний осуществляется после родов.

Почему в крови всегда присутствует глюкоза?

Существует два источника поступления глюкозы в кровь:

1. всасывание глюкозы из пищи (продуктов питания, содержащих углеводы)
2. из печени

Углеводы делятся на две группы: простые, или легкоусвояемые, и комплексные, или трудноусвояемые. К первой группе относятся сахар, мед, джем, соки, конфеты, то есть все сладкие на вкус продукты. Они быстро всасываются из кишечника и повышают уровень сахара в крови. К другой группе относятся: овощи, фрукты, хлеб, макароны, каши, молочные продукты. Под действием пищеварительных ферментов трудноусвояемые углеводы долго расщепляются в кишечнике до глюкозы, которая постепенно всасывается в кровь. Поэтому скорость и уровень подъема сахара в крови гораздо ниже при употреблении трудноусвояемых, чем легкоусвояемых углеводов.

Вторым источником глюкозы является печень. В ней находится основной запас (депо) сахара для организма, который называется гликоген. Если углеводы не поступают с пищей, то в печени происходит распад гликогена и выброс в кровь глюкозы для поддержания в ней нормального уровня сахара. Также в печени глюкоза образуется из продуктов расщепления жиров и белков. Поэтому в крови постоянно поддерживается определенный уровень сахара, даже если мы голодаем или в продуктах питания не содержатся углеводы.

Для чего нужна глюкоза?

Попав в кровь, глюкоза разносится ко всем органам и тканям. Она является основным источником энергии для клеток нашего организма, для их жизнедеятельности. Глюкоза для клетки такое же "топливо", как бензин для автомашины. Но машина не поедет, если бензин не попадет в двигатель. По аналогии с автомобилем, для нормальной работы всего организма, глюкоза должна проникнуть внутрь клетки. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон инсулин.

Что такое инсулин?

Инсулин - это белковый гормон. Он вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы, которая находится за желудком. Инсулин действует как ключ, открывая путь глюкозе в клетку. Это единственный гормон, который помогает глюкозе проникнуть внутрь клетки. С помощью инсулина глюкоза из крови проникает в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые) - таким образом они получают энергию (топливо) для своей работы. В клетки некоторых органов глюкоза проникает без инсулина (мозг и нервы, сердце, почки, хрусталик глаза). Кроме того, без помощи инсулина глюкоза проникает через плаценту к плоду. Инсулин также способствует отложению избытка глюкозы в клетках печени в виде гликогена (депо глюкозы в организме), подавляет распад белков, жиров и образование кетоновых тел в печени.
Если инсулина недостаточно, то глюкоза в клетки не попадает, накапливается в крови и выводится из организма почками. Клетки не получают энергии и "голодают".
У человека без СД в кровь постоянно поступает необходимое количество инсулина: при повышении уровня сахара в крови (после еды) поджелудочная железа усиливает выработку инсулина, а при снижении (во время голодания) - уменьшает.

Почему развивается гестационный сахарный диабет?

У беременной женщины, начиная с 20 недели беременности, инсулина в крови даже больше, чем у небеременной. Это связано с тем, что действие инсулина частично блокировано другими гормонами, которые вырабатывает плацента. Такое состояние называется инсулинорезистентностью или пониженной чувствительностью клеток к инсулину.
Плацента - это орган, через который к ребенку из организма матери поступают питательные вещества, микроэлементы и кислород. Также она вырабатывает гормоны, сохраняющие беременность (гормоны беременности). Некоторые из них, такие как эстроген, кортизол, плацентарный лактоген, обладают эффектом, блокирующим действие инсулина. Это называется "контринсулиновый" эффект. Обычно он начинает проявляться с 20-24-й недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа беременной женщины должна вырабатывать большее количество инсулина. Если она не справляется с повышенной нагрузкой, то возникает относительный дефицит инсулина и развивается ГСД. Если каким-то образом можно было бы убрать все гормоны беременности из крови матери, страдающей ГСД, то сахар крови вернулся бы к норме, что на самом деле и происходит после родов.

Какой уровень сахара в цельной капиллярной крови, то есть взятой из пальца, считается нормальным?

У беременных женщин
-натощак 4-5,2 ммоль/л
-через 2 часа после еды не выше 6,7 ммоль/л .

При физиологической беременности у женщины происходит снижение уровня гликемии натощак за счет ускоренного выведения глюкозы почками и снижения выработки глюкозы в печени. Однако во второй половине беременности активизируется синтез контринсулиновых гормонов плаценты и повышается уровень диабетогенных гормонов матери, таких как кортизол, прогестерон, эстрогены. Все это, в совокупности с резким снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, прибавкой веса приводит к выраженной инсулинорезистентности, которая у здоровой женщины при нормальных резервах собственного инсулина компенсируется. Из-за вышеперечисленных изменений уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, ниже, чем у небеременной женщины, а подъем уровня глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,7 ммоль/л, а через 2 часа – 6,7 ммоль/л за счет адекватной обеспеченности организма инсулином.

Поэтому, если у беременной содержание сахара крови превышает указанные значения, например, натощак выявлено 5,3 ммоль/л, а через 2 часа 6,8 ммоль/л, то женщина нуждается в дополнительном обследовании для уточнения диагноза (см. ниже).

Почему не у всех беременных развивается гестационный сахарный диабет?

К развитию ГСД существует генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием определенных факторов риска.

К факторам риска развития ГСД относятся:

· Избыточный вес, ожирение
· Сахарный диабет у ближайших родственников
· Возраст более 25 лет
· Отягощенный акушерский анамнез
- предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом
- ГСД в предыдущей беременности
- хроническое невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности)
- многоводие
- мертворождение
- пороки развития у предыдущих детей

Как можно выявить гестационный сахарный диабет?

Если у Вас есть перечисленные выше факторы риска ГСД или хотя бы один из них, то необходимо уже при первом обращении в женскую консультацию исследовать уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности. То есть Вы должны есть все продукты, которыми обычно питаетесь, ничего не исключая из своего рациона питания!
Вызывают опасение!
Сахар крови, взятой из пальца, натощак от 4,8 до 6,0 ммоль/л
Сахар крови, взятой из вены, натощак от 5,3 до 6,9 ммоль/л

При сомнительных результатах назначается специальный тест c нагрузкой глюкозой для выявления нарушения углеводного обмена.

Правила проведения теста:

1. За 3 дня до обследования Вы находитесь на обычном для себя питании и придерживаетесь обычной для себя физической активности.

3. После взятия пробы крови натощак Вы должны в течение 5 минут выпивается раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Диагноз ГСД устанавливается по следующим критериям:

глюкоза крови, взятой из пальца натощак 6,1 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из вены натощак 7 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 7,8 ммоль/л.

4. Если результаты исследования соответствуют норме, то повторно тест проводится на 24-28 неделе беременности, когда возрастает уровень гормонов беременности. На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие осложнений у плода.

Читайте также: