Посев крови из катетера

Обновлено: 05.10.2024

Катетер-ассоциированная инфекция – достаточно часто встречаемая проблема в стационаре, где пациенты получают длительные внутривенные инфузии. Правильное соблюдение асептики и антисептики сводит данное состояние к минимуму, но никогда нельзя исключить миграцию бактерий с кожи и ее проникновение внутрь катетера при инфузии.

Катетер-ассоциированная инфекция может проявляться в двух вариантах:

Местная инфекция – воспаление по ходу поставленного катетера. В этом случае может наблюдаться припухлость, покраснение, местное повышение температуры кожи и болезненность по ходу введенного катетера. Возможно гнойное отделяемое при дальнейшем прогрессировании инфекции.
Системная инфекция (катетерный сепсис) – входными воротами инфекции является установленный катетер, но, как правило, местных изменений практически не наблюдается, а инфекция проявляется синдромом системной воспалительной реакции (в дальнейшем с развитием сепсиса).

Этиологически значимыми возбудителями является условно-патогенная микрофлора кожи пациента, либо больничные штаммы микроорганизмов. Наиболее часто причиной катетер-ассоциированной инфекции являются стафиллококки, стрептококки, энтерококки, кандиды и т.д.

Посев катетера на микрофлору и чувствительность к антибиотикам обеспечивает выбор наиболее эффективного препарата, который будет действовать относительно выявленного штамма бактерий.

Специальной подготовки к проведению посева катетера на микрофлору и чувствительность к антибиотикам не требуется. Важно провести анализ до начала антибактериальной терапии.

В качестве материала для обследования может быть крови из катетера, либо гнойное отделяемое при наличии такового.

Диагностика катетер-ассоциированной инфекции при наличии клинической симптоматики
В качестве эпидемиологического анализа обсемененности медицинского инструментария
Для оценки эффективности антибактериальной терапии

В бланке указывается наличие или отсутствие роста, общая обсемененность, вид выявленных микроорганизмов, а также, спектр антибактериальных препаратов, к которым чувствителен выявленный штамм.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – это нозокомиальные инфекционные осложнения, связанные с использованием внутрисосудистых катетеров. Клинически проявляются местными воспалительными изменениями (отек, болезненность, гиперемия в области катетера) или генерализованной инфекцией (фебрильная лихорадка, озноб, бактериемия). Для лабораторного подтверждения КАИК осуществляется посев крови на гемокультуру и микробиологическое исследование сосудистого катетера. При первых признаках КАИК производится удаление катетера, назначается антибактериальная, инфузионная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Установка внутрисосудистого устройства (ВСУ) – инвазивная манипуляция, сопряженная с нарушением целостности кожных покровов и сосудистой стенки, внедрением и оставлением в просвете сосуда инородного предмета. Катетерные инфекции кровотока в большинстве случаев ассоциированы с установкой центрального венозного катетера (ЦВК), инфузионной порт-системы, периферической венозной канюли. Чаще КАИК развиваются при катетеризации бедренной вены, реже – подключичной и внутренней яремной.

Развитию ангиогенных инфекций предшествует контаминация сосудистого устройства патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. Источниками и причинами обсеменения могут стать:

инфекции кожи в области сосудистого протеза (пиодермии);
несоблюдение требований асептики при манипуляциях с ЦВК (ненадлежащая обработка операционного поля, рук врача);
неадекватный выбор доступа, размера, типа и материала катетера;
частые пункции сосудистого русла;
плохой уход за сосудистым протезом.

Среди этиологических агентов, вызывающих КАИК, преобладают возбудители, которые являются самой частой причиной ВБИ: стафилококки (47%, из них золотистый стафилококк ‒ 25%), энтеробактерии (27%), ацинетобактеры (13%), синегнойная палочка (9%), кандиды (5%), энтерококки (3%) и др. Большую роль в возникновении внутрисосудистых инфекций, играет срок катетеризации: по опубликованным данным, через 7 дней нахождения катетера в вене КАИК развивается у 5%пациентов, через 1 месяц и более – у 36%.

Факторы риска

Инфицированию внутривенных катетеров способствуют сопутствующие состояния: сахарный диабет, иммунодефициты и иммуносупрессия, гипоальбуминемия. В группу повышенного риска по развитию катетер-ассоциированных инфекций кровотока входят пациенты, имеющие значительную катетеризационную нагрузку (длительную и неоднократную пункцию центральных вен):

находящиеся на гемодиализе;
получающие массивную инфузионно-трансфузионную терапию;
проходящие химиотерапию;
требующие проведения эфферентных методов детоксикации;
нуждающиеся в парентеральном питании.

Патогенез

Механизм развития КАИК реализуется тремя основными путями. Чаще всего инфекция проникает в кровоток с обсемененных кожных покровов по наружной поверхности катетера (экстралюминально). Такой путь наиболее актуален в ранние сроки после постановки катетера (первые 10-15 суток). В последующем увеличивается доля интралюминального инфицирования, когда инфекция распространяется по внутренней стороне протеза через контаминированные инфузионные среды, канюли шприцев и систем для переливания. Также возможно гематогенное инфицирование, при котором возбудители оседают на катетере, разносясь с током крови из других источников (при пневмонии, панкреатите и пр.).

Внутрисосудистое устройство является инородным телом, поэтому в ответ на его введение организм вырабатывает различные белковые вещества, отграничивающие его от собственных тканей. В их числе ‒ фибрин и фибронектин, к которым легко прикрепляется коагулаза – фермент, продуцируемый многими патогенами, в частности, золотистым стафилококком и кандидой.

В результате такой адгезии внутри сосудистого протеза образуется биопленка, защищающая микробные колонии от воздействия антибиотиков и клеток иммунной системы. Это способствует переходу инфекции в персистирующую хроническую форму. Микробные биопленки образуются на внутренней поверхности имплантируемых устройств в 40% случаев.

Наличие биопленки снижает чувствительность патогенов к антибиотикам в сотни раз, способствует увеличению в структуре ВБИ доли антибиотикорезистентных штаммов, устойчивых практически ко всем известным противомикробным препаратам. Рост колоний микроорганизмов сопровождается фрагментацией биопленки и попаданием патогенов в кровоток, что приводит развитию бактериемии и сепсиса.

Классификация

В настоящее время в медицинских кругах используется классификация катетер-ассоциированных инфекций кровотока, рекомендованная Комитетом по контролю за госпитальными инфекциями (США). Согласно ей, различают следующие формы КАИК:

Колонизация катетера, подтвержденная микробиологическим исследованием, при отсутствии любых клинических проявлений.
Флебит: эритема, уплотнение, болезненность катетеризированной вены при пальпации.
Ограниченная инфекция в месте установки катетера: инфильтрат, болезненность тканей, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, очаг не более 2 см.
Инфекция подкожного кармана, содержащего установленную порт-систему: гиперемия и некроз кожи над имплантируемым устройством, гнойное отделяемое в подкожном кармане.
Туннельная инфекция: признаки воспаления, распространяющегося по ходу катетера более 2-х см от места его установки.
Инфекции кровотока: бактериемия, фунгемия, сепсис, при которых один и тот же возбудитель высевается из кровотока и из удаленного ВСУ.
КАИК, ассоциированные с инфузионной средой: контаминированными растворами, гемокомпонентами.

Симптомы КАИК

Катетер-асоциированные инфекции кровотока могут быть локальными (37%) и генерализованными (63%). Первые из них ограничены местом установки сосудистого протеза, вторые характеризуются бактериемией и системным поражением. Местные инфекции представлены инфильтратами, абсцессами, флебитами, непосредственно связанными с установленным внутрисосудистым устройством. Генерализованные КАИК проявляются сепсисом.

На высокую вероятность КАИК указывает появление признаков воспаления вокруг сосудистого катетера: уплотнение и покраснение кожи, боли, отделение гнойного экссудата, нарушение проходимости протеза. Общие симптомы инфекционного процесса ‒ лихорадка с ознобом ‒ обычно возникают через 20 минут–1,5 часа после использования катера (забора крови, вливания растворов). В тяжелых случаях лихорадка становится фебрильной и практически постоянной, снижается АД, нарастают признаки интоксикации. Развивается катетер-ассоциированный ангиогенный сепсис.

Осложнения

Длительное нахождение катетера в сосудистом просвете повышает риск развития тромбофлебита, тромбоза глубоких вен. КАИК могут осложниться септикопиемией ‒ формированием метастатических гнойных отсевов различной локализации. Среди них – бактериальный эндокардит, абсцедирующая пневмония, септический артрит, гематогенный остеомиелит и др. Причиной гибели пациентов становится септический шок, полиорганные нарушения, фатальные тромбоэмболии.

Диагностика

Клиническим критерием КАИК считается появление у пациента симптомов инфекции кровотока спустя 48 часов и более после установки ЦВК при отсутствии других источников инфекции. Однако из-за низкой специфичности клинических данных диагноз катетер-ассоциированной инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Для этого производится парный посев:

крови из периферической вены и дистального конца внутрисосудистого катетера (либо смыва из него). КАИК считается достоверной при одновременном выделении одной и той же гемокультуры из периферической крови и сосудистого зонда (>15 КОЕ полуколичественно и >102 КОЕ количественно);
крови из сосудистого протеза и вены. На КАИК указывает более чем 3-кратное превышение количества колоний в образце крови из катетера по сравнению с венозным образцом.

Забор крови необходимо производить двукратно, до начала антибиотикотерапии, на высоте лихорадки. Для уточнения осложнений осуществляются инструментальные исследования. При подозрении на гнойный тромбофлебит выполняется УЗДС сосудов, флебография. Исключить или подтвердить септический эндокардит помогает трансторакальная ЭхоКС. Методами диагностики гнойных процессов костно-суставной системы является рентген, УЗИ суставов.

Ангиогенные инфекции дифференцируют с бактериемией, ассоциированной с другими первичными источниками: пневмонией, гнойными ранами, интраабдоминальными абсцессами и др.

Лечение катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Системную антибиотикотерапию начинают, не дожидаясь результатов бакпосева, при необходимости в дальнейшем ее корректируют с учетом выделенной флоры и чувствительности. Обычно используются пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды длительностью не менее 14 дней. Для терапии грибковой инфекции назначают амфотерицин В, флуконазол. При явлениях тромбофлебита показано введение антикоагулянтов, фибринолитиков. В отношении флегмон, гнойного артрита, остеомиелита, абсцессов различной локализации применяется соответствующая хирургическая тактика.

Прогноз

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока являются серьезным вызовом современной медицине ввиду их распространенности и антибиотикорезистентности. Они удлиняют сроки госпитализации, утяжеляют исход основного заболевания, требуют значительных финансовых затрат для лечения. Неосложненные ангиогенные инфекции обычно разрешаются в течение нескольких суток. КАИК, осложненные местным нагноительным процессом или бактериемией, имеют серьезный прогноз и высокую летальность.

Профилактика

Современные протоколы четко регламентируют правила установки и ухода за ВСУ. Наибольшее внимание при этом уделяется соблюдению норм асептики и антисептики (дезинфекция операционного поля и рук персонала, хранение крышек катетеров в растворе хлоргексидина, обработка кожи и смена повязок вокруг ВСУ). Необходимо правильно осуществлять выбор внутрисосудистого устройства и места для катетеризации, максимально ограничивать срок эксплуатации внутривенных зондов, использовать гепариновые и антибактериальные замки.

1. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации. – 2017.

2. Комплексная клинико-этиологическая и эпидемиологическая характеристика катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Квашнина Д. В., Ковалишена О.В., Белянина Н.А.// Медицинский альманах. – 2017.

3. Распространенность и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций кровотока/ Везирова З.Ш.// Вестник хирургии Казахстана. – 2014.

4. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: терминология, диагностика, профилактика и терапия/ Багирова Н.С.// Злокачественные опухоли. – 2014.

Далеко не каждый пациент знает, для чего врачи в клиниках выписывают направления на разные обследования, в том числе это касается анализа крови на стерильность. Медики уверяют, что данное тестирование назначается для выявления у пациента бактериемии, которая свидетельствует о наличие патогенных процессов в организме. Чтобы получить достоверный результат и возможность начать грамотное лечение, пациенту необходимо знать правила забора крови и строго соблюдать некоторые рекомендации в течение нескольких дней.

Посев крови на стерильность – что это такое и почему так называется? Данное обследование является одним из важнейших, поскольку дает медикам возможность выявить присутствие микроорганизмов в крови, которые свидетельствуют о развитии различных патологий, внутреннего воспалительного процесса. У здорового человека кровь и другие биологические жидкости должны быть стерильными, и если тестирование показывает обратный результат, это свидетельствует о наличии какого-то заболевания. Чтобы определить нарушение стерильности, чаще всего назначается гематологический посев на различные питательные среды.

Показания к проведению

Основная цель анализа – выявить наличие вредоносных микроорганизмов, провоцирующих воспалительный процесс.Диагност может назначить пациенту сдать кровь на микробиологическое исследование в следующих случаях

если пациент страдает от специфической симптоматики, но медики длительное время не могут определить, что служит первоисточников патологического процесса;
медик предполагает наличие септической инфекции у обследуемого;
наличие осложнений, вызванных неграмотным хирургическим вмешательством;
постановка катетера во внутренние органы на длительное время;
человек периодически страдает от высокой температуры тела, но врачи не могут определить, что служит причиной такой реакции организма;
наличие в организме импланта, напрямую контактирующего с биологическими средами организма.

Абсолютным показанием к поведению тестирования является наличие искусственных клапанов миокарда. Чтобы получить достоверный результат анализа, придется выждать не менее 10 суток, поскольку для прорастания патогенных микроорганизмов потребуется несколько дней.

Специалисты предупреждают, что скорость этого процесса зависит от типа возбудителя. Стоит отметить, что после забора биоматериала многим пациентам назначают прием антибиотиков (исходя из присутствующей симптоматики), но подобрать более грамотную и оптимальную схему лечения возможно только после получения данных гемотеста.

Что позволяет выявить тестирование В большинстве случаев бакпосев на стерильность назначается для обнаружения в крови вредоносных бактерий и микробов, таких как:

стафилококки;
стрептококки;
дрожжевые грибки;
плесневые споры;
энтеробактерии.

Данное исследование является необходимым для пациентов, у которых снижены защитные силы организма, а также для людей, страдающих от опасных патологий, таких как ВИЧ, туберкулез, острые инфекционные заболевания. Кроме того, тестирование зачастую назначается, если медики не могут определиться с оптимальной схемой лечения.

Какие заболевания помогает выявить посев. Тестирование на присутствие патогенных микроорганизмов позволяет определить наличие следующих патологий:

Менингит.
Пиодермия.
Эндокардит.
Остеомиелит.

Чтобы обнаружить тип гемокультуры, требуется провести тщательный анализ предполагаемого возбудителя. Если исследование покажет присутствие его в организме, медикам потребуется выяснить, насколько серьезную опасность обнаруженные микробы представляют для различных систем и внутренних органов.

Где можно провести тестирование Если человеку необходимо провести подобное исследование, лучше записаться на прием в частный диагностический центр. Главное условие – наличие там лаборатории для микробиологических исследований.Как показывает практика, в подобных учреждениях расшифровка результатов проводится в кратчайший срок. Стоимость процедуры может отличаться в зависимости от типа клиники, но обычно цена тестирования варьируется в пределах 400-700 рублей.

Особенности подготовки Поскольку бакпосев – микробиологическое исследование, на достоверность результата могут повлиять внутренние и внешние факторы.Чтобы предотвратить получение ложного результата, пациенту требуется выполнить определенную подготовку:

за трое суток до сдачи биологического материала категорически запрещено употреблять алкогольную продукцию и медикаменты (вне зависимости от фармкатегории);

в течение 72 часов до анализа не рекомендуется употреблять жирную, пережаренную пищу и блюда с большим количеством приправ, специй;
за 3 часа до забора крови запрещено курить.

Если пациент будет игнорировать правила, вероятность получения неправильного результата анализа увеличивается в несколько раз, что может стать причиной необходимости вторичного тестирования. Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.Запись на ПЭТ-КТ диагностику!

Осуществление процедуры у взрослых Алгоритм действий очень простой, но важнейшим моментом является соблюдение техники забора. Биоматериал требуется забирать строго из вены локтевого сгиба. Медик должен следить, чтобы в кровь не попали внешние загрязнители.

Чтобы предотвратить порчу биоматериала, забор крови осуществляется одноразовой стерильной иглой.Прежде чем приступить к нему, участок эпидермиса необходимо обработать антисептическим раствором. В большинстве случаев у пациента забирают около 10 мл биоматериала, после чегопомещают во флакон с питательной средой, которая предотвращает изменение структуры крови.

Чтобы снизить риск заражения, кровь из шприца переливают во флакон, находящийся над пламенем горелки. После этих действий пузырек закупоривают плотной крышкой и помещают в специальный контейнер до осуществления дальнейших исследований. В редчайших случаях пациенту перед забором крови вводят адреналин, поскольку вещество увеличивает точность анализа и помогает проявить максимальное количество возбудителей.

Анализ у детей У ребенка манипуляции с кровью осуществляются иначе. Изъятие биоматериала проводится только из пальца либо пятки. У детей для бакпосева на стерильность забирают не более 5 мл крови.

Как долго ждать результата?

Сколько времени готовится анализ, интересует всех пациентов. Если процедура осуществлялась в современном диагностическом центре, первые данные можно получить уже через пару суток, но бланк с окончательными результатами пациенту отдадут на руки не ранее чем через 10 дней. Это обусловлено тем, что кровь будет подвергаться различным исследованиям, в биоматериал будут добавлять различные реагенты и вещества.

Врачи уверяют, что данное тестирование дает гарантированно правильный результат и возможность оценить общее состояние пациента, выявить наличие определенных патологий. Недостоверные данные могут появиться только в том случае, если пациент игнорировал врачебные рекомендации и правила подготовки перед сдачей биоматериала. При соблюдении всех требований вероятность того, что человек получит достоверные сведения о своем состоянии, достигает 95%.

Какие выводы можно сделать после анализа

На сегодняшний день тестирование на стерильность является незаменимым, поскольку дает возможность оценить гемокультуру крови и провести исследование с применением различных патогенных организмов. Кроме того, в ходе исследования можно узнать, как организм отреагирует на потребление тех или иных препаратов, благодаря чему врачи смогут подобрать наилучшую схему лечения. Если у человека периодически повышается температура тела без видимых причин, необходимо не раздумывая записаться на прием к специалисту, который после проведения физиологического осмотра и сбора анамнеза выпишет направление на дальнейшую диагностику. Нельзя исключать вероятность, что одним из первых в списке будет значиться исследование крови на стерильность, поскольку на основании этого тестирования можно сделать выводы об общем состоянии пациента и назначить грамотную схему терапии.

Кафедра лабораторной диагностики Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

компания BD Life Sciences, Москва

Мытищинская Городская Клиническая больница, г. Мытищи

Особенности взятия и пробоподготовки биоматериала для лабораторных исследований при неотложных состояниях

Журнал: Лабораторная служба. 2015;4(3): 19-24

Рассмотрены основные подходы к организации преаналитического этапа в отделениях неотложной помощи. Детально описана процедура взятия биологических образцов для проведения лабораторных исследований (венозной и артериальной крови, мочи) на основе современных мировых стандартов и с учетом специфики отделений неотложной помощи.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

компания BD Life Sciences, Москва

Мытищинская Городская Клиническая больница, г. Мытищи

Пробоподготовка и транспортировка биоматериала для лабораторных исследований при неотложных состояниях имеют целый ряд нюансов в силу требуемой срочности диагностики. К ним относятся особенности терапии пациентов реанимационных отделений, катетеризация вен и мочевого пузыря, а также частота взятия биологического материала на исследование в течение суток. Эти факторы наряду с рядом других (выбор типа биологического материала для исследования, метод его взятия, правильная и своевременная доставка в лабораторию) могут оказывать существенное влияние на качество результатов анализов.

Однако преаналитическому этапу не всегда уделяется должное внимание со стороны врачей-клиницистов и среднего медицинского персонала отделений неотложной помощи. Вместе с тем без глубокого понимания важной роли этих факторов в обеспечении качества результатов анализов невозможно улучшить качество диагностики и лечения больных, находящихся в критических состояниях. Исследования многих лечебно-профилактических учреждений показывают, что вследствие лабораторных ошибок до 6% пациентов могут получать неправильное лечение, которое может привести к ухудшению состояния здоровья, а примерно 19% больным назначаются ненужные дополнительные исследования [7], подразумевающие удлинение сроков лечения и пребывания их в стационаре. Именно поэтому в отделениях неотложной помощи необходимо уделять особое внимание условиям и способам взятия, времени хранения и доставки образцов биоматериала для исследований.

Так, одной из наиболее распространенных манипуляций в практике отделения неотложной помощи является катетеризация периферических и центральных вен. Каждый год в мире врачами устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров [2]. Катетеры широко используются в ситуациях, когда требуется частое или постоянное внутривенное введение лекарственных веществ [1]. Наряду с введением лекарственных препаратов через катетеры часто забирают образцы венозной крови для их последующего лабораторного исследования. Это особенно актуально при многократном взятии крови у пациентов реанимационных отделений, пациентов с низким давлением и спавшимися венами, а также у больных на гемодиализе и детей, поскольку при этом не нужно каждый раз пунктировать вену [11].

Частота взятия крови из катетера в реальных клинических ситуациях может сильно различаться. Согласно руководству А.А. Кишкуна [6], во избежание инфекционных осложнений кровь из катетера для клинико-лабораторных исследований рекомендуется брать не чаще 1 раза в день. Однако у пациентов отделений реанимации кровь зачастую приходится брать несколько раз в сутки, в ряде случаев — ежечасно. При этом для обеспечения доступа в сосудистое русло могут использоваться периферические и центральные венозные или артериальные катетеры, а также катетеры в центральных венах, введенные через периферические вены. Определение вида катетера для конкретного пациента зависит от вида оказания медицинских манипуляций и объема медицинской помощи. Для лабораторных исследований кровь можно брать как из центральных, так и из периферических сосудистых катетеров.

Существуют два основных способа взятия крови из катетера.

Моча является вторым (после крови) наиболее часто исследуемым биоматериалом для лабораторных исследований. Обычно исследуется моча, выделяемая естественным путем, — пациент собирает ее либо сам, либо с помощью медицинских работников или окружающих [10]. Однако не у всех пациентов неотложной помощи это возможно: при нарушении ее выведения, после оперативных вмешательств на органах урогенитального тракта, а также при тяжелом или критическом общем состоянии больного и пребывании его в ОРИТ во многих случаях производится катетеризация мочевого пузыря. В этих целях для единовременной либо постоянной эвакуации мочи в его полость по мочеиспускательному каналу вводится катетер [5]. При длительной катетеризации мочевого пузыря — от нескольких часов до одного месяца — используются катетеры Фолея [9]. В такой ситуации лабораторному исследованию подвергается моча, получаемая через катетер. Это требует соблюдения необходимых правил ее сбора и учета того, что свойства мочи могут отличаться от свойств мочи, полученной обычным путем. Поэтому в направлении на анализ следует обязательно указывать, что моча взята из катетера.

Для взятия мочи из уже установленного катетера на современном этапе целесообразно использовать специальные мочевые вакуумные системы (аналоги вакуумных систем для взятия венозной крови), состоящие из двусторонней иглы (либо люэр/люэр-лок-адаптера), держателя, вакуумных пробирок с консервантом или без него. Их применяют двумя способами.

Способ с использованием адаптера. Люэр-адаптер ввинчивается в держатель пробирки и затем герметично вставляется в катетер Фолея; люэр-лок-адаптер, встроенный в держатель, своим резьбовым креплением ввинчивается в катетер. Заполнение вакуумной пробирки мочой производится как обычно. Применение подобных устройств позволяет снизить риск контаминации образца и случайного укола иглой, а также сохранить целостность катетера, что увеличивает степень безопасности пациента за счет резьбового соединения.

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) — еще один важнейший показатель гомеостаза организма, а его исследование — один из важнейших тестов, выполняемых для пациентов в ОРИТ. При сдвигах рН в клетках изменяется активность практически всех ферментов, что ведет к быстрым сдвигам метаболизма, снижению выработки энергии и развитию клеточного энергодефицита, и в конечном итоге к нарушению жизнедеятельности клеток, тканей, органов, систем органов и организма в целом. Оценивая динамику показателей КЩС, можно судить о тяжести патологии, динамике состояния пациента и адекватности терапевтических мероприятий. По утверждению Национального комитета клинических лабораторных стандартов — NCCLS (ныне CLSI — Институт клинических лабораторных стандартов США), результаты анализа КЩС являются более значимыми для оценки состояния и выбора тактики лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, чем любой другой вид исследований [19].

Анализ КЩС относится к категории экспресс-исследований, поскольку его параметры быстро изменяются при любых сдвигах состояния пациента (показателей дыхания, температуры тела, физической активности, функции почек и т. д.) [3]. Диагностическое и прогностическое значение полученных ранее данных постоянно снижается, т. е. результаты анализа КЩС быстро устаревают. Поэтому важно, чтобы клиницист знал о текущем состоянии КЩС у пациента, а не оперировал данными, полученными несколько часов назад. Общее время выдачи результатов анализа КЩС по ряду наиболее критичных данных не должно превышать 15—30 мин.

При исследовании и расчете показателей КЩС кроме точного измерения рН определяются газы крови — парциальное давление СО 2 и О 2 . Современные анализаторы неотложных состояний способны в одной пробе крови определять и другие жизненно важные параметры: концентрацию электролитов (натрия, калия, магния, хлора), некоторых метаболитов (глюкозы, лактата, мочевины, креатинина), гемоглобина, а также значение гематокрита. Наиболее строгие требования к подготовке пациента, взятию биоматериала и первичной обработке пробы предъявляются именно при оценке КЩС. При выполнении этих требований можно быть уверенным в надежности определения всех остальных витальных параметров организма.

В соответствии с рекомендациями CLSI для взятия крови на анализ КЩС в качестве антикоагулянта применяется сбалансированный по кальцию гепаринат лития в концентрации 50 IU/ml [19]. Использование ЭДТА или цитрата натрия для этих целей не рекомендуется, так как может значительно изменить pH пробы. Для взятия крови могут использоваться как обычные шприцы, которые предварительно ополаскивают раствором гепарина, либо специальные шприцы с напыленным на внутренние стенки сухим гепаринатом лития или натрия. В первом случае могут наблюдаться такие побочные эффекты, как непрогнозируемое разбавление пробы (влияет на уровень гемоглобина и электролиты), непредсказуемая концентрация гепарина в образце, возрастание концентрации ионов натрия, изменение уровня ионов кальция. Поэтому использование шприцов, гепаринизированных в заводских условиях, позволяет избежать разбавление образца, повысить качество и стабильность пробы. Кроме того, это позволяет минимизировать количество ручных манипуляций и сократить время подготовки к взятию пробы. Использование шприцов с гепаринатом лития препятствует ложному возрастанию уровня натрия в образце, а с гепарином, сбалансированным по кальцию, позволяет избежать ошибок при определении ионизированного кальция.

Сразу после взятия крови, во избежание образования сгустков, образец необходимо перемешать путем 5-кратного переворачивания и перекатывания шприца между ладонями в течение 5 с. Эту же процедуру желательно провести и непосредственно перед анализом — для перемешивания содержимого шприца и предупреждения ошибок, вызванных оседанием клеток. Качественное перемешивание крови с гепарином в капилляре возможно только с помощью магнитного стерженька-мешалки, помещаемого пинцетом в капилляр перед закрытием его второго конца колпачком, и постоянного магнита, которым затем несколько раз проводят вдоль капилляра (в разные стороны).

Взятая кровь также не должна соприкасаться с воздухом во избежание изменений газового состава и искажения результатов исследования. Оставленный в шприце пузырек воздуха, в зависимости от размеров и времени инкубации до анализа, способен исказить результаты определения О 2 и СО 2 на 10—25%. Поэтому немедленно после взятия крови в шприц необходимо выдавить из него все пузырьки (при необходимости — с несколькими каплями крови) и герметично закрыть канюлю резиновым колпачком или специальной крышкой. При взятии капиллярной крови избежать контакта с воздухом практически невозможно, но требуется свести его к минимуму.

Важный аргумент в пользу срочного исследования пробы — постоянный дрейф показателей КЩС, связанный с продолжающимся метаболизмом в клетках крови (поглощение кислорода и глюкозы, накопление углекислоты и лактата со сдвигом pH, возрастание уровня ионизированного кальция и др.). Показатели изменяются быстрее при высоком pO 2 , лейкоцитозе, лейкозах и лейкемоидных реакциях. Поэтому рекомендуется выполнение анализа не позднее 15—30 мин после взятия крови (при лейкоцитозе и высоком исходном pO 2 — в течение 5 мин). Если же это невозможно и требуется транспортировка образца, то его нужно быстро охладить до +4 °С в сосуде с тающим льдом; в таких условиях образец остается пригодным для исследования до 1 ч [17]. На бланке направления обязательно отмечается время взятия крови — это особенно важно именно при анализе КЩС. Должна обеспечиваться максимально быстрая транспортировка пробы к месту анализа в надлежащих температурных условиях, а перед анализом необходимо согревание образца до комнатной температуры.

Гемолиз в образце также может сильно исказить результаты анализа ионного состава и некоторые параметры КЩС (калий, кальций, парциальное давление кислорода и углекислого газа). К сожалению, обнаружить небольшой гемолиз в цельной крови почти невозможно. Основной причиной его появления являются дефекты процедуры взятия крови — прокалывание сосуда насквозь и взятие крови из гематомы, повреждение окружающих тканей, неполное испарение дезинфектанта (спирта) с поверхности кожи и т. д. В образцах капиллярной крови гемолиз бывает значительно чаще, поскольку вытекающая после прокола пальца кровь неизбежно соприкасается с поврежденными тканями и с кожей, а ее выдавливание усиливает травму клеток. Кроме того, к гемолизу ведет длительное охлаждение образца крови. Снизить влияние указанных факторов и предотвратить гемолиз помогает использование специальных шприцов для артериальной крови, тщательное выполнение правил ее взятия и минимизация времени хранения образца перед анализом (по возможности — без охлаждения).

Заключение

Отсутствие в России официальных стандартов взятия венозной крови для клинико-лабораторных тестов, а также артериальной крови для исследования КЩС вызывает ряд сложностей и порождает источник для огромного количества преаналитических ошибок. Микробная контаминация образцов мочи и проблемы при ее взятии из катетеров также является одной из главных проблем лабораторной диагностики: инфицирование мочевых путей и некорректное выявление микробного агента ведет к неадекватному назначению антимикробной терапии, нанесению вреда иммунной системе пациента и увеличению сроков лечения, а также к дополнительным финансовым издержкам, поскольку бактериологические исследования по сравнению с другими лабораторными тестами достаточно дороги.

Именно поэтому стандартизация этих процессов, особенно с учетом специфики отделений неотложной помощи, крайне необходима для уменьшения количества венепункций у пациента, обеспечения достоверности результатов лабораторных исследований, снижения риска травматизации сосуда и развития инфекционных осложнений, а также предупреждения преаналитических ошибок и снижения их влияния на качество лабораторного исследования.

Описанные выше процедуры и манипуляции по взятию венозной крови из катетеров, мочи из катетеров Фолея и артериальной крови для анализа КЩС предлагаются для рассмотрения профессиональному сообществу для создания рекомендаций по взятию биологических образцов для лабораторных исследований в отделениях неотложной помощи.

Читайте также: