При повреждении поверхностной ветви лучевого нерва на предплечья пострадает двигательная функция
Обновлено: 05.10.2024
66) При повреждении поверхностной ветви лучевого нерва на предплечья пострадает двигательная функция:
71) Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти, являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно 1 и 5 пальцев, определяется чаще всего:
1. вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча
76) Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью ее перевязки. Определите предпочтительный уровень перевязки плечевой артерии с позиции сохранения кровоснабжении дистального отдела конечности:
77) У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома, вероятнее всего – в результате повреждения:
78) Выполняя первичную хирургическую обработку раны плеча, хирург был вынужден произвести перевязку плечевой артерии в промежутке между уровнями отхождения от нее глубокой артерии плеча и верхней локтевой окольной артерии. Установив соответствие, определите два главных анастомоза между коллатеральными и возвратными артериями, обеспечивающими коллатеральное кровообращение:
80) В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развились следующие симптомы: затрудненное разгибание кисти, 1, 2 и 3 пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти. Такое осложнение явилось результатом сдавления нерва:
81) Венепункция в локтевой ямке может сопровождаться резкой болезненностью при попадании некоторых вводимых веществ в окружающие ткани, обусловленной раздражением:
82) При выполнении венесекции в локтевой ямке следует иметь в виду, что срединная вена локтя располагается:
84) При обнажении плечевой артерии в локтевой ямке следует иметь в виду, что срединный нерв располагается по отношению к этой артерии:
85) Кожа передне-медиальной поверхности предплечья иннервируется медиальным кожным нервом предплечья, отходящим от:
1. спереди – глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца, сзади – квадратным пронатором, межкостной перепонкой
2. спереди – поверхностным сгибателем пальцев, сзади – глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца
89) Дли упоминания взаимоотношений элементов латерального и медиального сосудисто-нервных пучков предплечья можно использовать мнемоническое правило:
Повреждение лучевого нерва — опасное для двигательной активности состояние, требующее лечебного вмешательства. Рассказываем о повреждении лучевого нерва подробно!
Анатомия
Лучевой нерв имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна.
Двигательные волокна отвечают за работу мышц, которые разгибают локтевой сустав (трицепс), кистевой сустав (разгибатели кисти), и суставы пальцев кисти. Чувтсвительные волокна отвечают за восприятие ощущений кожными рецепторами наружной и тыльной поверхности конечности.
Клинические проявления
При повреждениях лучевого нерва, в зависимости от уровня травмы, выпадает управление мышцами и перестают чувствовать определенные участки кожи. В результате возникает паралич мышц-разгибателей, который проявляется в типичном опущенном положении кисти. Пациент не может разогнуть кисть и пальцы. Причинами повреждения лучевого нерва чаще всего становятся травмы, переломы плечевой кости или костей предплечья, а также туннельные синдромы (защемления).
Диагностика
Заподозрить нарушение функции можно при детальном осмотре пациента. В качестве дополнительных методов обследования проводят ЭНМГ (электронейромиография) — исследование электрической проводимости по нерву. Высокой информативностью обладает УЗИ нерва, которое показывает анатомические изменения в нерве (разрыв, опухоль, дефект, сдавление и т.д.).
Лечение
При травматическом повреждении нерва показано хирургическое лечение. Во время ревизии, хирург, используя увеличительную оптику, аккуратно выделяет невральные волокна и проводит детальный осмотр поврежденного нерва. При необходимости, используя микроскоп, нерв сшивают. Если травма застарелая и мышцы атрофировались, то восстанавливать нерв не имеет смысла. В таком случае проводят пересадку мышц и сухожилий.
Повреждение лучевого нерва встречается при переломах плеча, при вывихах или переломах головки лучевой кости. Нерв может повреждаться при наложении тесных гипсовых повязок или резинового жгута — для обескровливания, далее, вследствие открытых переломов, инъекций в область плеча и от сдавления на операционном столе.
Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует мышцу-супинатор, собственный разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели, а также отводящую мышцу большого пальца.
Клиническая картина изменяется в зависимости от уровня повреждения. Если повреждение локализовано дистально от середины плеча, то трехглавая, плече-лучевая мышцы, а часто и лучевой разгибатель кисти остаются непарализованными. Поэтому различается три вида паралича лучевого нерва: верхний, средний и нижний паралич.
При верхнем параличе: кисть отвисает, большой палец не отводится и ввиду паралича трехглавой мышцы активное разгибание в локтевом суставе не выполняется. Верхний паралич, как правило, наступает в связи с повреждениями плеча. При наличии среднего паралича лучевого нерва: кисть также отвисает, большой палец неотводится, функция плече-лучевой мышцы и короткого супинатора выпадает, вследствие чего супинация кисти против сопротивления становится невозможной.
Наиболее часто встречается нижний паралич лучевого нерва: кисть принимает положение ладонного сгибания, пальцы согнуты и в основных суставах не разгибаются. Большой палец настолько приведен, что мешает сгибанию остальных пальцев (см. рис. а). Ввиду того, что сгибатели расслаблены, сжатие кисти в кулак невыполнимо (активная недостаточность). Однако как только больной супинирует предплечье, сгибание в лучезапястном суставе прекращается; становится возможным сжатие в кулак. При супинированном положении предплечья больной может захватывать предметы.
Этот факт для неопытного врача часто служит исходным пунктом ошибок в диагностике. При параличе лучевого нерва чувствительность кисти страдает несущественно.
Выпадение чувствительной функции также меняется в зависимости от уровня повреждения. В случае проксимальных повреждений страдает лишь функция дорзального кожного нерва плеча. Дистальные повреждения сопровождаются выпадением функции дорзальных и поверхностных кожных нервов предплечья.
Повреждение лучевого нерва встречается при переломах плеча, при вывихах или переломах головки лучевой кости. Нерв может повреждаться при наложении тесных гипсовых повязок или резинового жгута — для обескровливания, далее, вследствие открытых переломов, инъекций в область плеча и от сдавления на операционном столе. Больная 36 лет получила внутримышечные инъекции севенала в область плеча. На фото место инъекции обозначено стрелкой. Непосредственно после введения севенала наступил паралич лучевого нерва (а).
После безуспешного консервативного лечения в течение 8 месяцев применено оперативное вмешательство. При операции обнаружено истончение и рубцовое перерождение нерва на протяжении 2 см (б).
После резекции данного участка культи нерва соединены швами. Через 8 месяцев функция нерва восстановилась, функция разгибательных мышц стала удовлетворительной (в—г)
При обследовании больного с подозрением на паралич лучевого нерва способность разгибания пальцев проверяется при согнутом положении пястнофаланговых суставов — с целью выключения функции межкостных мышц, которые способны разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев. Разгибание большого пальца может быть осуществлено и короткой отводящей его мышцей. Если имеют место застарелые параличи и лучезапястный сустав был фиксирован шиной, то сухожилия разгибателей могли укоротиться и согнутые пальцы могли принять выпрямленное положение.
Отыскание нерва на плече между трехглавой и плечевой мышцами рядом с глубокой плечевой артерией не встречает затруднений. На предплечье нерв обнаруживается после разреза фасции — между плечевой и плече-лучевой мышцами.
По литературным данным, критическая длина резецированного участка лучевого нерва равняется 8 см. Однако концы глубокой ветви лучевого нерва можно сблизить при наличии дефекта не больше чем в 1 см. Транспозиция лучевого нерва в пределах средней трети плеча может удлинить нерв на 3—4 см. При наличии слишком больших дефектов нерва рекомендуется невротизация дистального конца лучевого нерва кожномышечным нервом.
До и после наложения шва на нерв необходима фиксация кисти в положении тыльного сгибания, до восстановления функции большой палец должен быть в положении отведения. Далее следует проводить физиотерапию электрическим током, массаж и гимнастические упражнения, на которых подробно мы останавливались выше. При неуспешном соединении концов нерва или при наличии длительного паралича лучевого нерва необходимо произвести операцию Пертеса. После этой операции нами были получены хорошие результаты.
Рис. 1. При параличе лучевого нерва удержание кисти в положении тыльного сгибания достигается с помощью волярной шины, а большого пальца в положении отведения с помощью пружинной металлической пластинки.
Повязка или кожаный футляр снимается только после регенерации нерва или же перед восстановительной операцией
Рис. 2. Женщина 42-х лет, при падении с поезда получила повреждение черепа, перелом диафиза правого плеча. В районной больнице произведена операция остеосинтеза с помощью пластинки Лена.
Больная переведена в нашу клинику через 6 месяцев после операции. Состояние кости показано на рентгеновском снимке а.
Отвисание кисти (б) являлось следствием паралича лучевого нерва. После операции остеосинтеза — внутрикостным гвоздеванием — перелом сросся (в).
После срастания перелома по поводу паралича лучевого нерва произведена операция Пертеса. Результат операции показан на рис. г и д
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: 1. трехглавая мышца плеча, локтевая мышца (их иннервация - при прохождения лучевого нерва в подмышечной ямки, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале); 2. плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти (их иннервация - на уровне нижней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку); 3. короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор (их иннервация – на уровне верхней части верхней трети предплечья); 4. разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти (их иннервация – на уровне нижней части верхней трети предплечья); 5. далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца (их иннервация - на уровне средней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку).
Чувствительная иннервация: задний кожный нерв плеча ответвляется в области подмышечного выхода (снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка); задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале (независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя кожу задней поверхности предплечья); на уровне нижней части тыла предплечья поверхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервирую кожу лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; задний (тыльный) межкостный нерв предплечья отдает тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой кости и локтевой кости, задней поверхности запястного и запястнопястного суставов.
Таким образом, лучевой нерв иннервирует: мышцы заднебоковой части плеча, предплечья и кисти (которые разгибают плечо, предплечье, кисть, пальцы кисти [основные фаланги], супинируют предплечье и кисть, отводят кисть в лучевую и локтевую стороны и др.), кожу задней части плеча, предплечья и кисти (см. схему) и др.
В зависимости от уровня (высоты) поражения в синдроме полного поражения лучевого нерва можно выделить 8 клинически значимых уровней компрессии:
Читайте также: