Современные технологии определения состояния плода

Обновлено: 05.10.2024

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности. При этом предпочтение отдается неинвазивным методам исследования.

В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Данный метод исследования позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты, и диагностировать нарушения их анатомического строения. Задачей экспертного трехмерного УЗИ является определение уже в I триместре беременности широкого спектра врожденных пороков развития плода, акушерская оценка состояния беременной женщины и плода с формированием и выделением группы риска по внутриутробному инфицированию, угрозе прерыванию беременности и невынашиванию.

Дополнительным методом ультразвуковой диагностики является доплеровское исследование, которое позволяет определить характер кровотока в маточном и плодово-плацентарном кровообращении. При этом фиксируется кровоток в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода.

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

Серологические методы определения состояния плода основаны на выявлении гормонов беременности, уровень которых изменяется при внутриутробной патологии плода. К основным гормонам относятся в субъединица ХГЧ, альфа-фетопротеин, свободный эстриол, плацентарный лактоген, ингибин А и РАРР-А белок. Каждый из гормонов имеет определенную информативность в те или иные сроки беременности.

Мониторинг плода – важный процесс, с помощью которого можно выявить отклонения в развитии ребенка. Он проводится на основании традиционных и инновационных методов. Периодические обследования являются гарантом успешного протекания беременности. Если будущая мама хочет родить здорового малыша, она должна посещать клинику и выполнять рекомендации врачей.

Какие методы мониторинга плода существуют? Рассмотрим этот момент подробней.

Аускультация

Это физический способ диагностики, используемый на протяжении многих лет. Под ним подразумевается выслушивание сердцебиения плода. Для проведения аускультации применяется стетоскоп. Инструмент прикладывается к животу беременной женщины, лежащей на кушетке.

Сердцебиение определяется, начиная с 20 недели. По мере роста плода сердечные ритмы прослушиваются четче. В ходе обследования специалист находит точку наилучшего выслушивания тонов. Он определяет ритмичность и характер сокращений сердца. Если тона ясные и чистые, все нормально. Глухость тонов свидетельствует о наличии внутриутробной гипоксии.

Аускультация – простой и доступный метод. Это преимущество, благодаря которому такой способ выслушивания сердцебиения плода используется до наших дней. Но у него имеется и существенный недостаток: трудность в локализации звуков.

Фонокардиография плода

Это устаревшая методика, с помощью которой оценивается общее состояние сердца. Она была распространена в прошлом веке. Для записи фонокардиограммы использовались специальные датчики, преобразующие вибрации в сигналы. Исследование характеризовалось абсолютной безопасностью, но о высокой точности говорить не приходилось. Сегодня фонокардиография плода не применяется, поскольку ее вытеснили современные методики. К примеру, фетальный мониторинг плода.

Допплерография

Это разновидность ультразвукового исследования. С его помощью определяется состояние сердечной деятельности ребенка и оценивается проходимость сосудов пуповины. Такой метод диагностики дает весомые результаты. Квалифицированный специалист определяет наличие гипоксии, обнаруживает обвитие плода пуповиной и выявляет отклонения в работе плаценты.

Для проведения исследования не нужна предварительная подготовка. Большинство аппаратов УЗИ оснащены функцией допплерографа. Процедура абсолютно безболезненна. Она проводится на протяжении 15 минут. Исследование назначают женщинам, находящимся на третьем семестре беременности.

Точность выявления нарушений с помощью допплерографии составляет 70%. Отсутствие проблем в конкретный период времени не исключает развитие осложнений на поздних сроках.

Амниоскопия

Это визуальный метод, с помощью которого исследуются околоплодные воды. Он проводится в нескольких случаях: перенашивание беременности, подозрение на внутриутробную гибель ребенка и затяжные роды, при которых плодный пузырь не лопнул.

Амниоскопия осуществляется на сроке беременности, превышающем 36 недель. В ходе исследования врач оценивает количество и цвет околоплодных вод. Также определяется наличие посторонних примесей. Полученные результаты направляются акушеру-гинекологу.

Мониторинг плода с помощью амниоскопа позволяет выявить серьезные нарушения. Для проведения исследования нужна предварительная подготовка. Амниоскопия осуществляется с согласия женщины, проинформированной о возможных осложнениях. Вероятность выкидыша или начала преждевременных родов после проведения исследования составляет 0,5%.

Эхокардиография

Эхокардиография плода проводится по показаниям. К их числу относится наличие сахарного диабета у женщины, возраст (старше 38 лет), внутриутробная задержка роста ребенка. Важны и другие критерии: перенесение инфекционных заболеваний, злоупотребление алкоголем, а также рождение детей, у которых имеются проблемы с сердцем.

Эхокардиография – безопасный способ исследования сердца. Он не доставляет дискомфортных ощущений. Врач получает исчерпывающую информацию о работе сердца. Существенных недостатков у такой методики нет.

Это распространенный способ диагностики при беременности. Мониторинг плода осуществляется с помощью современного оборудования. Количество плановых ультразвуковых исследований не превышает пяти раз. Впервые женщина приходит в медицинское учреждение для определения беременности. Последующие УЗИ проводятся с разными целями:

11-13 недель – оценивается развитие плода и состояние плаценты
19-21 неделя – определяются размеры плода и пол ребенка, оценивается состояние амниотической жидкости
32-34 недели – определяется вес ребенка и состояние пуповины. Также оценивается соизмеримость размеров головы малыша и родовых путей
УЗИ перед родами – выявляются возможные осложнения

В медицинских учреждениях проводятся трансабдоминальные и трансвагинальные обследования. В первом случае датчик размещается на животе. Во втором случае применяется специальное устройство, которое вводится внутрь.

УЗИ – безболезненный метод мониторинга плода. К числу его преимуществ относится информативность, высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости в предварительной подготовке. Ультразвуковые исследования используются на протяжении 40 лет. За это время не было выявлено неблагоприятных воздействий на развитие плода. По такой причине методика успешно применяется в клиниках. Но развитие не стоит на месте. На смену традиционным методам приходят инновационные решения.

Электронный мониторинг плода

Это передовая методика, с помощью которой определяются серьезные осложнения: церебральный паралич, внутриутробная смерть, нарушения в работе сердца. Фетальный мониторинг проводится следующим образом: роженице, лежащей на спине, на живот накладываются ремни с датчиками. Одно устройство регистрирует сердцебиение плода, а второе – длительность и интенсивность сокращений матки. Датчики подключаются к монитору.

В некоторых случаях (к примеру, серьезная опасность для плода) применяется внутреннее обследование. Его суть такова: электрод вводится через шейку матки и располагается на головке младенца. При таком обследовании врач получает точные данные, необходимые для оценки текущей ситуации. Внутренний мониторинг используется после разрыва плодных оболочек. Также должна быть раскрыта шейка матки (минимум на 1 см).

Внешний электронный мониторинг длится около получаса. В клиниках применяются инновационные устройства. К примеру, это могут быть фетальные мониторы Avalon. Это технологичное оборудование, обладающее наилучшими характеристиками. Оно отличается функциональностью, длительным сроком службы, простотой в применении.

Фетальный мониторинг – передовая технология, используемая в медицинских учреждениях, оснащенных по последнему слову техники. Поэтому нужно подробней рассмотреть ее особенности и преимущества.

Фетальный мониторинг плода – передовое решение

Кардиотокография – методика, под которой подразумевается комплексная диагностика состояния плода и организма беременной женщины. При проведении исследований используются фетальные мониторы, разработанные на основании передовых технологий. С их помощью определяются жизненно важные показатели, от которых зависит нормальное развитие ребенка.

Кардиотокография успешно применяется на протяжении длительного периода. Это методика, ключевым предназначением которой является ранняя диагностика нарушений жизнедеятельности плода. Исследования проводятся два раза (в третьем семестре). В некоторых случаях рекомендуется дополнительное обследование. К ним относится:

переношенная беременность
неожиданное снижение двигательной активности ребенка
подозрение на наличие врожденных пороков
многоплодная беременность
преждевременное старение плаценты

В сложных случаях фетальные мониторы используются непосредственно перед родами. Исследования помогают врачу определиться с тактикой ведения будущих родов. Квалифицированные специалисты решают, что делать дальше: проводить стимуляцию, делать экстренное кесарево сечение или ждать усиления родовой деятельности. При родах кардиотокография дает полную информацию о том, как ребенок переносит нагрузку. Поэтому фетальные мониторы выполняют важную функцию.

Кардиотокография – уникальная методика, с помощью которой снижается перинатальная заболеваемость и смертность в два раза. При проведении обследований применяются усовершенствованные аппараты, выявляющие риски и возможные осложнения. КТГ проводится в том положении, которое беременной женщине наиболее удобно. Полученные результаты расшифровывают опытные специалисты. При отсутствии отклонений частота сердцебиений составляет 110-160 ударов за одну минуту. При шевелении плода показатели изменяются – 130-190 ударов.

При оценивании результатов используется специальная система:

9-10 баллов – удовлетворительное состояние
6-8 баллов – гипоксия плода
менее пяти баллов – выраженное кислородное голодание

Кардиотокография – процедура, помогающая оценить состояние плода и определить тонус матки. При диагностике анализируется важная информация: количество сердечных сокращений за минуту, изменение ритма в определенный период времени, увеличение количества сокращений при движении малыша в утробе матери.

Фетальный мониторинг – исследование, для которого характерны многочисленные преимущества:

безболезненность – датчики накладываются на живот. Женщина не ощущает дискомфорт
не требуется специальная подготовка
безопасность – фетальный мониторинг плода не вызывает осложнений
информативность – во время диагностики определяются важные параметры, необходимые для успешного ведения беременности. В процессе исследования сердцебиения врач оценивает состояние плода и при наличии отклонений правильно планирует дальнейшие действия

Фетальные мониторы - устройства, соответствующие строгим стандартам качества. Брендовые производители предлагают усовершенствованные приборы, которые решают поставленные задачи максимально точно. Пристального внимания заслуживают фетальные мониторы от нидерландской компании Philips.

Медицинское оборудование от торговой марки Philips пользуется спросом во многих странах. Фетальные мониторы Avalon обеспечивают высокоточное измерение необходимых параметров. Устройства отличаются легкостью использования, поскольку они оснащаются цветными сенсорными экранами. Оборудование комплектуется мягкими на ощупь датчиками, удобными в применении.

Фетальные мониторы от нидерландской компании – умные устройства, собирающие всю важную информацию. С их помощью врачи измеряют частоту сердцебиения у плода и внутриматочное давление, а также определяют двигательную активность малыша. Системы анализируют параметры даже у нескольких плодов. Это значимое преимущество, благодаря которому устройства находят широкое применение в медицинских учреждениях.

Оборудование от ведущего бренда идеально подходит для использования в амбулаторных и стационарных условиях, во время беременности и родов. Устройства эксплуатируются длительное время и прекрасно справляются со своими функциями!

По данным ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения), 5% новорожденных во всем мире рождаются с врожденными пороками развития (ВПР).

Частота ВПР по данным ВОЗ на 1000 новорожденных

Пороки развития — 20-25.
Хромосомные нарушения — 6-8.
Моногенные заболевания (гемофилия, муковисцидоз) — 10-15.
Мультифакториальные (обусловлены как генетическими факторами, так и воздействием внешней среды): сахарный диабет, ДЦП — 7-10.
Всего — 45-55.

Этиология ВПР в зависимости от времени действия вредных факторов

Виды профилактики

Периконципционная профилактика

Направлена на проспективное обследование супружеской пары до зачатия с целью создания оптимальных условий для созревания половых клеток, образования зиготы, имплантации и раннего развития эмбриона.

Включает в себя следующие шаги

Медико-генетическое консультирование.
Гинекологический осмотр (мазки, сбор анамнеза).
Консультация андролога (при необходимости).
Обследование на ВУИ (краснуха, ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз). При отсутствии IgG у женщины, обязательно сделать прививку не менее, чем за 3 месяца до беременности.
Санация хронических очагов инфекции.
Отказ обоих супругов от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
Витаминопрофилактика.

Обследование проводится для выявления IgG антител к ВУИ до наступления беременности. Если IgМ антител к ВУИ и симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится.
Первичное инфицирование во время беременности, грозит грубыми пороками развития.

Многие лекарственные препараты могут неблагоприятно отразиться на закладке органов у малыша (особенно антибиотики). Поэтому, назначая те или иные из них, необходимо убедиться в отсутствии беременности у женщины детородного возраста.

Дюфастон — высокоселективный аналог прогестерона

Не оказывает влияния на развитие плода и не приводит к порокам развития, что было доказано в ходе большого исследования, и он может быть использован на ранних сроках.
При его применении на 47% снижается вероятность самопроизвольного аборта, по сравнению со стандартной терапией.
Он применялся более 50 лет при более чем 10 миллионов беременностей. Доказано отсутствие у него минералокортикоидных и глюкокортикоидных побочных эффектов. Он не приводит к андрогенизации.
Согласно рандомизированному исследованию (1977-2005 г.г.) было установлено отсутствие взаимосвязи между приемом дюфастона и врожденными пороками развития.

Критические фазы развития эмбриона

Со 2 по 8 неделю беременности идет закладка органов у малыша. Поэтому важно, чтобы в этот период плод получал все необходимые витамины, микроэлементы, а также были исключены тератогенные и мутагенные факторы.

Доказано, что при недостаточности фолиевой кислоты в этот период увеличивается риск развития врожденных пороков. Поскольку она участвует в биосинтезе белков, и при её недостатке могут нарушаться процессы деления ДНК.
Было проведено двойное слепое рандомизированное исследование в Венгрии с 1984 по 1991 г.г., в котором участвовало 5500 женщин. В результате доказано, что прием фолиевой кислоты снижает риск развития пороков нервной трубки на 70-79%, а прием Элевита — на 92%. Также доказано, что её недостаток может привести к развитию пороков сердца.
В тоже время известно, что большие дозы фолиевой кислоты могут негативно отражаться на развитии ЖКТ у плода. Поэтому необходимо придерживаться терапевтических доз.

Биодоступность. Синтетическая фолиевая кислота действует и усваивается собственными клетками организма в два раза быстрее, чем натуральная.

Оптимальные дозы. 400-800 мкг в сутки. Следует назначать за три месяца до зачатия и продолжить прием в первые 3 месяца беременности, поскольку необходимая концентрация достигается только после 4 недель применения.

Медико-генетическое консультирование

Составление родословной (выясняется наличие в семье наследственных заболеваний, случаев невынашивания беременности, мертворождения).
Кариотипирование , позволяет выявить у совершенно здоровых людей ряд сбалансированных транслокаций и инверсий, которые могут отразиться на развитии ребенка. Методом выбора для таких семей является ЭКО с предимплантационной диагностикой.
Скрининг на носительство наиболее распространенных моногенных заболеваний (муковисцидоз, адрено-генетальный синдром, спинальная мышечная атрофия, фенилкетонурия). Определить можно носительство только 100 заболеваний, но они являются самыми распространенными, поэтому нужно воспользоваться этой возможностью.

Преимплантационная генетическая диагностика

Цель — исключение генетических и хромосомных аномалий

Возраст женщины старше 35 лет.
Привычное невынашивание.
Неудачные попытки ЭКО.
Хромосомные аберрации в кариотипе супругов.
Носительство моногенных заболеваний.
Резус-конфликт в анамнезе.

Однако, не все генетические патологии могут быть выявлены при кариотипировании. В таких случаях помогает новое исследование — хромосомный микроматричный анализ, который позволяет при помощи молекулярных методов исключить даже очень незначительные перестройки в хромосомах.

Технология хромосомного микроматричного анализа

2,7 миллионов специфических зондов – олигонуклеотидов позволяют просканировать весь геном и получить информацию о потере или увеличении генетического материла во всех 46 хромосомах. Он выявляет более 400 генетических синдромов.

Если у старших детей обнаруживается
Задержка психомоторного развития.
Дисморфия и малые аномалии развития.
Судорожные состояния.
Пороки развития .
Аутизм.

У женщин в анамнезе

Обнаружение у плода во время беременности ультразвуковых маркеров хромосомной аномалии или врожденных пороков развития
Наличие неразвивающейся беременностей или выкидышей

Пренатальная диагностика

Проводятся всем без исключения беременным женщинам для выявления группы риска по хромосомным заболеваниям.
Биохимический скрининг
Первый тест – двойной. Проводится на 11-13 неделе беременности. Исследуются белки РАРР-А и β-ХГЧ.
Второй тест – тройной. Проводится на 16-20 неделе беременности. Исследуются белки АФП (его повышение свидетельствует о дефекте нервной трубки), β-ХГЧ, эстриол.
На значение этих показателей очень сильно влияют такие факторы как национальность, наличие гормональных заболеваний, избыточного веса, многоплодной беременности, прием гормональных препаратов и т.д. Поэтому с учетом всех данных, коэффициенты пересчитываются.
УЗИ-скрининг
Обладает более высокой точностью, чем биохимический скрининг. Рекомендуется к проведению у специалистов экспертного уровня.

Оценивается анатомия плода, толщина воротникового пространства (ТВП) и визуализация носовой кости. В этом сроке выявляются такие пороки развития, как акрания, spinа bifida, лицевые расщелины (фолатзависимые пороки).
Утолщение ТВП более 2,5 мм является грозным признаком и требует обязательной консультации генетика и проведения УЗИ экспертного уровня. У 32% детей с ТВП более 2,5 мм обнаруживаются хромосомные патологии. У 7% при нормальном кариотипе, после 20 недели обнаруживаются пороки развития. Также при нормальном кариотипе в 1,3% случаев плод погибает. Чем больше толщина ТВП, тем выше риск гибели плода и развития патологии. Так, например, при ТВП 6,5, риск гибели плода почти 20% независимо от кариотипа. Если носовая кость не визуализируются, риск возрастает на 47%.
Стоит отметить нехромосомные синдромы, ассоциированные также с расширенным ТВП (около 50): Анемия Фанкони, с-м Корнелии де Ланге и другие. Поэтому необходимо такой пациентке предложить микроматричный анализ.

Детальная оценка анатомии плода (выявление пороков развития и маркеров хромосомных патологий).

Выявляется внутриутробная задержка роста плода и пороки развития с поздним проявлением.

Инвазивные методы

При выявлении на УЗИ пороков развития у плода необходимо предложить родителям пройти пренатальное кариотипирование либо микроматричное исследование для исключения хромосомных нарушений, которые практически всегда сопряжены с задержкой интеллекта.

Медико-генетическое консультирование при пороках развития у старших детей

Цели – установление причины неправильной закладки органов и расчет риска повторения.

Если это изолированный порок развития, риск повторения составляет 3-5%.
При носительстве сбалансированных хромосомных перестроек — 9-30%.
При моногенных синдромах с рецессивным типом наследования — 25%.

11 недель — критический срок. Если выявлено расширенное ТВП, то такой пациентке необходимо сразу предложить биопсию хориона, которое позволит выявить хромосомные аномалии, а также микроделеции с микродупликациями. При нормальном ТВП, проводится дальнейший биохимический скрининг.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Биопсия хориона проводиться с 10 до 21 недель.
Плацентоцентез — с 14 до 18 недель.
Амниоцентез — с 16 до 20 недель.
Кордоцентез — с 20 до 21 недель.

Показания для инвазивной пренатальной диагностики

Индивидуальный риск патологии плода 1:100 (возраст + ТВП + БС).
Пороки развития или УЗ-маркеры хромосомных патологий плода.
Хромосомные аберрации у одного из супругов.
Риск моногенного заболевания для плода (гемофилия, муковисцидоз, поликистоз почек инфантильного типа и другие).

Все инвазивные методы проводятся под контролем УЗИ, без обезболивания при помощи тонкой одноразовой иглы.
Также мы используем такие методы молекулярно-генетических исследований как флюоресцентная гибридизация in situ и микроматричный анализ для выявления генетических патологий при нормальном кариотипе.

Молекулярное кариотипирование или сравнительная геномная гибридизация с использованием микрочипов

Позволяет одновременно анализировать более 1000 функциональнозначимых генов по всем хромосомам и определять несколько сотен генетических синдромов. Позволяет определять трисомии и моносомии.

Показания к молекулярному кариотипированию у детей с нормальным кариотипом

Задержка психомоторного развития.
Дизморфии и малые аномалии развития.
Судорожные состояния.
Пороки развития.
Аутизм.

Этот анализ позволяет определять такие редкие синдромы, как например, дупликация 20 р хромосомы (описано всего 38 случаев в мире), при которой есть очень маленький дефект хромосомы и нормальный кариотип. Но при этом наблюдаются: пороки почек, сердца, половых органов, аномалии скелета и позвоночника, широкие 1 пальцы, задержка речевого развития, умственная отсталость.

Показания к молекулярному кариотипированию в пренатальной диагностике

Пороки развития и УЗ-маркеры хромосомных патологий плода, выявленные пренатально.
Исследование при неразвивающейся беременности, особенно при привычном невынашивании.

Магнитно-резонансная томография

Пороки развития ЦНС.
Вентрикуломегалия.
Арахноидальные кисты.
Объемные образования.

Искусственный водитель ритма.
Ферромагнитные инородные тела.
Дозаторы инсулина.
Выраженная клаустрофобия.

Метод безопасен после 16 недели беременности и помогает уточнить целый ряд диагнозов.

Хорошая визуализация при

Маловодии.
Ожирении пациентки.
Многоплодной беременности.
Неудобном положении плода.
Большом сроке беременности.

Новые направления пренатальной диагностики

Анализ фетальной ДНК — неинвазивный метод
В 1995 году была обнаружена внеклеточная ДНК плода, циркулирующая в крови матери с 5 недель беременности.

Используется два подхода по выделению внеклеточной ДНК

Проводится идентификация каждой молекулы путем сравнения с нормальным геномом человека. То есть не отделяется фетальная ДНК от ДНК матери.

Определение числа копий хромосом путем поиска 195000 специальных районов в ДНК в аллельных изменениях, которые позволяют отделить фрагменты ДКН плода от ДНК матери.
Результаты интерпретируются при помощи цифровой техники. Исследование выявляет до 95% хромосомных аномалий (наиболее часто — аномалии по половым хромосомам, трисомии по 13, 18, 21 паре хромосом, триплоидии).

Неинвазивный пренатальный тест

Может быть выполнен, начиная с 9 недель одноплодной беременности.
Для анализа требуется 16 мл крови матери.
Исследуется слюна биологического отца.
Результат известен спустя 10-12 дней.
Является альтернативой биохимическому скринингу

Было обследовано более 2000 женщин. Метод очень чувствительный: 99% для трисомий по 13, 18, 21 парам хромосом, аномалий по половым хромосомам. Ложноположительные результаты — 0,1%.
Выявление при этом исследовании хромосомной аномалии — не показание для прерывания беременности. Необходимо подтвердить диагноз с использованием пренатального кариотипирования плода.

Ограничения для неинвазивного пренатального теста

Многоплодная беременность.
Неразвивающаяся беременность.
Донорские программы или суррогатное материнство.
Пересадка костного мозги или стволовых клеток.
Носительство супругами сбалансированных хромосомных аномалий.
ТВП более 2,5 мм.

Противопоказания для проведения неинвазивного пренатального теста

УЗ-маркеры хромосомных патологий (ТВП больше 2,5 мм).
Пороки развития плода.
Носительство хромосомных аномалий одним из родителей.

В этих случаях рекомендуется проведение пренатального кариотипирования плода.

Схема пренатальной диагностики

УЗИ в 11 недель.
При обнаружении УЗ- маркеров ТВП больше 2,5 мм и риске больше, чем 1:100 рекомендуется проведение инвазивной пренатальной диагностики.
При хороших результатах УЗИ, но пороговом риске по биохимическому скринингу 1:100 – 1:1000, рекомендуется проведение неинвазивного теста, который с вероятностью 99% позволит определить наличие ХА. При положительном результате неинвазивного теста рекомендуется проведение инвазивной пренатальной диагностики.
При хороших результатах УЗИ и риску меньше, чем 1:1000 по биохимическому скринингу, женщина наблюдается дальше в ЖК.

Новые возможности неинвазивного теста – определение микроделеций

С. делеции 1р36 (1 на 5000).
С. Кошачьего крика 5р- (1 на 20 000).
С. Прадера-Вилли 15 q-pat (1 на 10 000).
С. Ангельмана 15q-mat (1 на 12 000).
С. Ди Джоржи 22q (1 на 2000).

Риск этих микроделяционных синдромов не зависит от возраста матери и с одинаковой частотой может встречаться как в 24, так и в 40 лет.
Тест также требует верификации при помощи FISH анализа либо молекулярного кариотипирования.

Проведен анализ имеющихся в современной медицинской практике средств определения состояния плода в третьем триместре беременности. Определены ключевые параметры диагностики адекватности кардиорегуляции и наличия внутриутробного дистресса. Это частота и вариабельность сердечного ритма. Приведен анализ клинического случая внезапной антенатальной гибели плода. Проведено общеклиническое, инфекционное обследование пациентки и морфологическое исследование плаценты и пуповины. Выявленные нарушения дают основания полагать, что выделение группы женщин высокой степени риска и проведение в ней диагностических и профилактических мероприятий не может исключить внезапную гибель плода. Это доказывает необходимость внедрения в практику оборудования для непрерывного дистанционного мониторинга сердечного ритма плода вне зависимости от степени перинатального риска с целью снижения случаев антенатальной гибели плода.

1. Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Савельева Г.М. Акушерство. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1197 c.

2. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.К. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности // Акушерство и гинекология. – 1983. – № 10. – С. 38–41.

6. Harkey K.T., Casale M.B., Pantelopoulos A.A., Zurcher M.A. Assessing the clinical use of a novel, mobile fetal monitoring device // Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 123 Suppl. – P. 1–55.

В последнее десятилетие в России изменился основной тренд перинатальной медицины в связи с переходом на критерии живорождения с 22 недель и 500 грамм с 1 января 2012 года. Несмотря на то что анте- и интранатальная гибель – явление относительно редкое, его частота примерно в 10 раз выше, чем внезапная смерть новорожденного. В России мертворождаемость почти в 2 раза превышает раннюю неонатальную смертность [4]. В свою очередь в структуре антенатальной гибели более 60 % составляет асфиксия, вызванная различными нарушениями со стороны плаценты и/или материнского организма. Менее 40 % приходится на другие причины: пороки развития и хромосомные аномалии (15 %), внутриутробные инфекции (5 %), прочие причины (20 %). В структуре постнатальных потерь первое место также принадлежит асфиксии в родах и только потом следуют осложнения, связанные с недоношенностью, пороки развития и инфекционные осложнения[3].

Показатель младенческой смертности в Российской Федерации, несмотря на его снижение с 18 на 1000 родившихся живыми в 1992 году до 7,3 в 2012 году, относительно высок (Монако 1,8; Франция 3,4; Бельгия 4,28; Венгрия 5,24; Афганистан 122).

Кроме того, согласно целевым показателям Минздрава России, одним из основных критериев качества работы амбулаторного звена перинатальных учреждений, является отсутствие антенатальной гибели плода.

Таким образом, резервом для снижения мертворождаемости является уменьшение антенатальной смертности, т.е антенатальная охрана плода. Речь прежде всего идет о предотвратимых случаях несвоевременного родоразрешения, когда гибели предшествовало длительное не распознанное внутриутробное страдание, либо о случаях внезапной гибели без видимой причины.

Цель работы – обосновать применение современных методов мониторирования состояния плода.

Клинический случай

А.Р.С., 21 год, воспитатель детского сада, взята на диспансерный учёт по поводу беременности в сроке 8 недель. Сопутствующая патология: дефицит массы тела. Резус-отрицательный фактор крови без титра антител.

Течение беременности можно оценить как физиологическое. В 14 недель перенесла острое респираторное заболевание: ринофарингит, простой бронхит средней тяжести. Проводилось противовирусное лечение, антибактериальная терапия.

В 30 недель беременности повторно обследована согласно приказу № 572н. Выявлена анемия умеренной степени: гемоглобин 104 г/л, эритроциты 3,19∙10 12 л., цветной показатель 0,98, тромбоциты 151∙10 9 л., лейкоциты 7,2∙10 9 л., СОЭ 33 мм/ч, гематокрит 29,4 %. Гемостазиограмма 15.08.14 фибриноген 2,9 г/л, РФМК в плазме 8,0 мг/100 мл. Биохимические показатели без признаков патологии.

Через неделю после последнего кардиотокографического исследования обратилась с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение суток. Проведенное ультразвуковое исследование подтвердило антенатальную гибель плода и предположило тромбоз сосудов пуповины. Проведенное общеклиническое обследование патологических изменений в системе гемостаза, кроме незначительной тромбоцитопении, не выявило. Через сутки после проведения индукции родилась мёртвая мацерированная доношенная девочка весом 2940 граммов, длиной 51 см. На протяжении десяти сантиметров от пупочного кольца – пуповина тёмно-бордового цвета, плотная. Послед отделился и выделился самостоятельно, дольки и оболочки все. Плод и послед отправлены на гистологическое исследование. Послеродовый период протекал без осложнений.

Заключительный диагноз: Беременность 37 недель. Антенатальная гибель плода. Срочные роды. Тромбоцитопения при беременности без геморрагического синдрома. Резус-отрицательный фактор крови без титра АТ.

Патологоанатомический диагноз: Антенатальная асфиксия доношенного плода. Венозный тромбоз сосудов пуповины. Гистологическое исследование: плацента соответствует сроку гестации, преобладают терминальные ворсины с выраженным ангиоматозом и обилием синцитиальных почек на поверхности ворсин. Кальцинаты распространены в строме ворсин, в составе фибриноида, окружающего ворсины. В межворсинчатом пространстве наблюдается выраженное полнокровие, в краевых зонах плаценты встречаются участки тромбоза межворсинчатого пространства. Оболочки плаценты без особенностей. Тромб в вене пуповины в непосредственной близости от плаценты на протяжении 5 сантиметров. Пуповина вблизи участка тромбоза характеризуется некротическими изменениями вартонова студня с выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. Со стороны внутренних органов отмечаются признаки выраженного аутолиза.

Результаты исследования и их обсуждение

Тромбоз сосудов пуповины является одной из причин внезапной смерти плода. Встречается 1 случай на 1300 родов. Венозный тромбоз встречается чаще артериального. Может наблюдаться при тяжелой патологии матери, такой как сахарный диабет, при многоплодной беременности. В некоторых случаях предрасполагающий фактор отсутствует. Приведенный случай демонстрирует необходимость более тщательного наблюдения за состоянием плода во время беременности. Обращение пациентки через сутки после прекращения шевеления плода оказалось несвоевременным. Какими методами мы располагаем для динамического пренатального мониторинга?

Подсчет шевелений плода самой беременной женщиной. Метод доступен, бесплатен, но весьма субъективен и, как видно из приведенного случая, опаздывает в некоторых случаях.

Исследование амниотической жидкости – изучение околоплодных вод на наличие мекония, измерение рН. Закисление среды, появление мекония считают ранними признаками гипоксии плода, но околоплодные воды получают посредством амниоцентеза, подобная процедура допустима только в стационарных условиях и не может быть многократной.

Доплерографическое исследование. Позволяет оценить адекватность кровотока в сосудах матки, пуповины и крупных сосудах плода. Данный метод объективен, обладает уникальной чувствительностью, но неспецифичен, требует дорогостоящего оборудования и имеет ряд возможных системных ошибок, не позволяющих использовать допплерографию как единственный метод.

Электрокардиография плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной, а нейтральный электрод располагают на поверхности бедра. В норме на ЭКГ отчетливо идентифицируется желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. Недостатками метода являются сильная помеха в виде сигналов сердца женщины. Сложно определить место, с которого ЭКГ плода регистрируется наиболее отчетливо. На поздних сроках плод очень подвижен, что приводит к значительной вариабельности регистрируемых комплексов ЭКГ, что затрудняет интерпретацию.

Оптимальным способом определения сердечной деятельности плода является кардиотокография, но имеющееся оборудование делает необходимым посещения лечебного учреждения. Федеральным стандартом медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности наблюдение за состоянием плода ограничено двумя кардиотокограммами. В то же время известно, что прогностическая ценность КТГ не превышает 10–14 дней, а вероятность ошибки при анализе кривой по шкале W. Fischer в модификации Н. Krebs, которая получила наибольшее распространение, превышает 20 %. Предложенный впоследствии автоматический анализ КТГ (Dawes G.S., Redman C.W.G., Демидов В.Н.) позволил снизить вероятность ошибки до 14–15 % [2].

Выходом из данной ситуации может быть применение замещающих стационар технологий. Для повышения эффективности таких технологий должны быть созданы специальные инструменты, разработка которых позволит обеспечить непрерывный адекватный контроль состояния плода, сократить до минимума промежуток времени от ухудшения состояния плода до оказания экстренной медицинской помощи.

Подобное оборудование существует. Среди разработанных автономных носимых устройств мониторинга состояния плода присутствует система Monica AN24, MonicaHealthcare, (Великобритания), регистрирующая электрокардиограмму плода и матери, сократительную деятельность матки, двигательную активность плода в условиях свободного передвижения беременной. Идея мобильной регистрации КТГ наиболее удачно воплощена в проекте Sense4Baby инвестиционного фонда West Health, проходящем сейчас процедуру регистрации в FDA[6]. Главный недостаток один – это крайне дорогое оборудование.

Можно предположить, что достаточным оборудованием для рутинного определения высокого риска внутриутробного дистресса плода будет прибор, регистрирующий частоту сердечных сокращений плода, вычисляющий среднюю ЧСС за 1 минуту и 3 параметра кардиоинтервалографии, реагирующий на запредельные значения. Оптимально предусмотреть передачу данных на мобильные устройства связи.

Заключение

Практическому здравоохранению нужен максимально экономичный метод динамического наблюдения за состоянием плода, который обладал бы оптимальным соотношением чувствительности и специфичности, при этом не требовал нахождения беременной в стенах лечебного учреждения.

Это позволит значительно снизить число случаев антенатальной гибели плода, в первую очередь – вне стационара.

Рецензенты:

Читайте также: