Хирургические методы углубления и корректности посадки протеза

Обновлено: 05.10.2024

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию — создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:

1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.

2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.

3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).

4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.

5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.

6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.

7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).

8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.

9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к хирургической операции в полости рта

1. Направление от врача-ортопеда.

2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.

3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.

4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).

5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование.

Выделяют:
• Операции на костных тканях челюстей.
• Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
• Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
• Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей

Альвеолопластика

Показания:

Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.

Техника операции:

1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.

2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.

3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение швов.

Внутриперегородочная альвеолопластика

Показания:

Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.

Техника операции:

1.Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки.

2. Репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти

Показания:

Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.

Техника операции:

1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.

2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.

3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.

При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти – следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях

Показания:

Наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.

Техника операции:

1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.

2. Обнажают каждый участок деформированной кости.

3. Экзостозы удаляют костными кусачками. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.

4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти

Показания:

Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.

Техника операции:

1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.

2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.

3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.

4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.

5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба

Показания:

Экзостозы торуса – небного валика, деформирующие небный свод.

Техника операции:

1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.

2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.

Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.

3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.

4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии

Показания:

  • острый гребень челюстно-подъязычной линии;
  • изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии;
  • препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.

Техника операции:

1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.

2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.

3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа

Показания:

Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.

Техника операции:

1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.

2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.

3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление нижнечелюстного валика

Показания:

Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.

Техника операции:

1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.

2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.

3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.

4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.

5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах

Показания:

Профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования

Техника операции:

1. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
2. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
3. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

Операции на мягких тканях полости рта

Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти

Техника операции:

1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.

2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.

3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

Уменьшение тканей ретромолярной области

В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.

Техника операции:

1. Производят элипсообразные разрезы.

2. Истончают ткани по краям дефекта.

3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба

Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.

Техника операции:

1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.

2. Края раны сближают, накладывают швы.

3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.

Осложнения:

Рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги

При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

Удаление избытка воспалительно-измененной ткани

• Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
• Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
• При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

Операции при укороченной уздечке языка

Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта

При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.

  1. ножниц, тупым путём
  2. распатора, тупым путём
  3. скальпеля, острым путём

1,2 - ножниц, распатора (без 3 - без скальпеля)

Выберите ОДИН правильный ответ

  • швов из синтетических материалов
  • швов из кетгута
  • давящей защитной повязки
  1. заболевания органов ЖКТ
  2. заболевания органов дыхания

1,5 - неверно 1,2,5-верно

  1. распатор
  2. хирургические долото и молоток
  3. костные кусачки
  4. хирургические фрезы и боры

2,3,4 (без 1 - без распатор)

  1. костного напильника !
  2. скальпеля
  3. костных кусачек !
  4. боров и фрез !

1,3,4 (без 2) - неверно. Что весьма странно. (вроде как в методичке именно так написано. )

1. Отслаивание слизистого лоскута на этапе вестибулопластики проводится с помощью

  1. ножниц, тупым путём+
  2. распатора, тупым путём+
  3. скальпеля, острым путём

2. Отслоенный слизистый лоскут на этапе вестибулопластики фиксируется к надкостнице с использованием

  1. швов из синтетических материалов
  2. швов из кетгута+
  3. давящей защитной повязки

3. Общие противопоказания к френулопластике

  1. коллагенозы и склонность к образованию келоидных рубцов
  2. заболевания крови (гемофилия, лейкозы)
  3. заболевания органов ЖКТ
  4. заболевания органов дыхания
  5. психические заболевания

4. Инструменты, применяемые для хирургического удаления экзостозов

  1. распатор
  2. хирургические долото и молоток+
  3. костные кусачки+
  4. хирургические фрезы и боры+

5. Деформации кости альвеолярной дуги при альвеолопластике устраняются с использованием

  1. костного напильника +
  2. скальпеля
  3. костных кусачек +
  4. боров и фрез +

6. Хирургическая подготовка и коррекция мягких тканей протезного ложа включает

  1. показания для френулопластики
  2. удаление верхнего центрального резца в пожилом возрасте
  3. подготовку к ортодонтическому лечению+
  4. подготовку к вестибулопластике
  5. подготовку к протезированию+

7. При проведении Y-образной френулопластики, форма дефекта слизистой после иссечения уздечки

  1. круглая
  2. трапециевидная
  3. квадратная
  4. ромбовидная+

8. Для замещения дефектов после иссечения рубцов и тяжей используется метод пересадки тонких кожных лоскутов

  1. по Копейкину
  2. по Елизарову
  3. по Тиршу+

9. Оптимальный материал для пластических операций на челюстях

  1. аллокость
  2. пластические массы
  3. сплавы металлов
  4. аутокость в комбинации с костными заменителями+

10. Наиболее распространённая методика проведения операции вестибулопластики на верхней челюсти

11. Преимущества туннельной вестибулопластики

  1. возможность проведения операции при недостатке мягких тканей для заживления послеоперационной раны
  2. лучшие результаты, в сравнении с классическими методами
  3. минимизация величины раневой поверхности
  4. короткие сроки заживления послеоперационных ран

12. В завершении операции френулопластики

  1. рана ушивается наглухо+
  2. осуществляется дренирование операционной раны
  3. накладывается давящая повязка без ушивания раны

13. Причиной возникновения патологических тяжей и рубцов слизистой оболочки полости рта являются

  1. ожог участка слизистой оболочки+
  2. гипосаливация слизистой оболочки
  3. лейкоплакия, глоссит
  4. некроз участка слизистой оболочки+
  5. ранения, травма участка слизистой оболочки+

14. Наиболее распространённая методика проведения операции вестибулопластики на нижней челюсти

  1. Курляндского
  2. Эдлана-Мейхера+
  3. Гаврилова

15. Угол, под которым проводятся косые разрезы при френулопластике по Лимбергу, равен

  1. 60-80 градусов+
  2. 10-и градусам
  3. 25-и градусам

16. В производстве костных трансплантатов из ксеноткани используется материал

  1. синтетический, лабораторно разработанный
  2. животного происхождения+
  3. растительного происхождения

17. Причиной рецидивов рубцов слизистой оболочки полости рта после операции является

  1. наличие кариозных поражений зубов, гингивит
  2. стойкое местное нарушение трофики тканей+
  3. вялое течение репаративных процессов в области операции+

18. К хирургическим вмешательствам на костных тканях челюстей относятся

  1. удаление экзостозов+
  2. френулотомия
  3. альвеолопластика+
  4. пластика альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей+

19. Показания для хирургического лечения экзостозов

  1. затруднение в проведении ортопедического лечения+
  2. быстрый рост экзостоза+
  3. медленный рост экзостоза
  4. дискомфорт и неудобство при приёме пищи, разговоре+

20. Местами забора трансплантатов кожных лоскутов на теле человека являются

  1. внутренняя поверхность плеч и бёдер+
  2. внешняя поверхность плеч и бёдер
  3. заушная область+
  4. область шеи

21. Наиболее эффективны в качестве костных трансплантатов

  1. трансплантаты из аллокости
  2. трансплантаты из аутокости+
  3. трансплантаты из ксенотканей

22. Местные противопоказания к френулопластике

  1. рецидивирующие заболевания слизистой оболочки рта+
  2. затруднённое прорезывание верхних зубов мудрости
  3. перенесенное лучевое облучение в области головы и шеи+
  4. остеомиелит+

23. Глубина формируемого преддверия полости рта при вестибулопластике лежит в диапазоне

  1. 5-10 миллиметров+
  2. 10-12 миллиметров
  3. 5-15 миллиметров
  4. 3-4 миллиметра

24. Лоскуты, формируемые при проведении Z-образной френулопластики

  1. ромбовидные
  2. прямоугольные
  3. треугольные+

25. Для удаления экзостозов в области торуса проводятся

  1. только послабляющие разрезы в передних и дистальных концах
  2. разрез по средней линии нёба с послабляющими разрезами+
  3. разрезы по обеим сторонам торуса

26. Пластические операции на челюстях применяются с целью

  1. улучшения условий для фиксации съёмных протезов+
  2. улучшения кровоснабжения слизистой полости рта
  3. косметической коррекции формы и размера челюстей+
  4. создания оптимальных условий для имплантации+

27. На нижней челюсти, в области моляров и премоляров, осторожность в проведении вестибулопластики обусловлена

  1. опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка+
  2. плохими обзором и доступом к данной области
  3. малым объёмом костной ткани

28. Причиной возникновения экзостозов челюстей могут быть

  1. катаральный гингивит
  2. высоко травматические экстракции зубов с образованием костных выступов — шипов
  3. остеома
  4. неправильная репозиция отломков сломанной челюсти
  5. патологии прикуса

29. По методике проведения различают следующие виды френулопластики

  1. Y-образную френулопластику+
  2. X-образную френулопластику
  3. френулопластику по Лимбергу (Z-образную)+

30. Условно, хирургические вмешательства в полости рта делятся на операции

  1. на твёрдых (костных) тканях+
  2. на мягких тканях+
  3. на периферических ветвях тройничного нерва+
  4. на периферических ветвях лицевого нерва

31. К наиболее востребованным операциям на мягких тканях полости рта относятся

  1. френулопластика+
  2. удаление подслизистых тяжей и рубцовых тканей+
  3. вестибулопластика+
  4. гингивопластика

32. Способы удаления и коррекции рубцовых тяжей и уздечек

  1. иссечение с последующей эпителизацией раны под протезом+
  2. свободная пересадка кожи+
  3. пластика местными тканями+
  4. иссечение без последующей эпителизации раны под протезом

33. При операции пластики альвеолы применяются

  1. морфогенетический протеин+
  2. коллагеновая мембрана+
  3. аллокостный материал
  4. опилки деминерализованной кости+

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Методы фиксации частичных протезов бывают биофизические и физические. К биофизическим методам укрепления протезов относятся адгезив-ность и функциональная припасовываемость. Они играют первенствующую роль при протезировании беззубых челюстей.

При протезировании частичных дефектов зубных рядов адгезивные свойства протезной пластинки используются только частично, больше всего применяются для крепления протезов кламмеры. При помощи кламмеров достигается не только относительная устойчивость протеза, но и выполнение ряда других задач, отчего зависит нормальное состояние различных элементов протезного поля (слизистая, зубы и костная ткань).

Кламмеры передают жевательное давление с протеза на челюстную кость через корень зуба, только через слизистую оболочку или через корень зуба и слизистую оболочку одновременно. От того или другого вида кламмера и его конструкции зависит, таким образом, перегрузка одной части протезного поля за счет недогрузки другой или же равномерное распределение жевательного давления по всему протезному полю.

Чтобы достигнуть целесообразной фиксации зубного протеза, необходимо учитывать устойчивость опорных зубов и их количество, правильно их выбирать, а также решать вопрос о виде кламмерного укрепления (удерживающий, опирающийся и др.) и способе соединения кламмеров с протезным базисом. Все это определяет до некоторой степени устойчивость протеза в полости рта и влияние его на подлежащие ткани.

частичные протезы

Количество опорных зубов. Врача интересует не только устойчивость опорного зуба, но и количество опорных зубов и их выбор. Вильд различает три рода укрепления: точечное, линейное и плоскостное. При точечном укреплении для опоры используется только один зуб (например, при зубной формуле 0600000|0000000), при линейном — два зуба, при плоскостном —3— 4 зуба и больше.

Точечное укрепление. При точечном укреплении опорный зуб может расшататься, так как жевательное давление на протез вызывает рычагообразное движение опорного зуба вокруг вертикальной и поперечной осей. Результатом действия возникающих опрокидывающих компонентов является превращение физиологической подвижности зуба в патологическую. Зуб в конце концов погибает.

Линейное укрепление. Линейное укрепление с точки зрения статики зуба целесообразнее точечного. Говоря о линейном укреплении, следует сказать, что кламмерная линия может быть трансверзальной, диагональной и сагиттальной. При возможности свободного выбора конечных точек кламмерной линии, т. е. при наличии большого количества зубов, расположенных на различных сторонах челюсти, наиболее целесообразно создать на верхней челюсти диагнальную кламмерную линию, а на нижней трансверзальную.

Только при отсутствии возможности выбирать приходится создавать сагиттальную кламмерную линию, невыгодную с точки зрения устойчивости опорных зубов и самого протеза. Примером может служить верхняя челюсть, на которой осталось всего два зуба на одной стороне — первый моляр и первый премоляр. Кламмерная линия в этом случае будет сагиттальной; она невыгодна с точки зрения укрепления протеза и влияния на устойчивость опорных зубов.

При построении кламмерной линии необходимо стремиться к тому, чтобы части протеза находились по обеим сторонам ее.

А. Я. Катц находит, что для устойчивости протеза верхней и нижней челюсти одинаково целесообразно построение как диагональной, так и трансверзальной кламмерной линии, так как и та и другая делят протезную пластинку на две равные части. Однако даже наиболее целесообразное линейное укрепление имеет весьма существенные недостатки в отношении влияния на устойчивость зуба. Сила движения измеряется длиной плеча рычага.

Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, т. е. линии, соединяющей середины опорных зубов.

Плоскостное укрепление. Для устойчивости протеза центром сопротивления выбирают в качестве опорных крепкие многокоренные зубы. Использованием их устойчивости в качестве положительного фактора для протезирования и вовлечением большого количества зубов для передачи жевательного давления достигается равновесие протеза.

Способы укрепления протезов. Окклюзионная и гингивальная поверхности коронки зуба. Прежде чем говорить о способах кламмерных укреплений протезов, необходимо остановиться на морфологических особенностях коронки, имеющих значение для фиксации кламмеров.

Коронка делится на две части: окклюзионную и гингивальную. Границей между ними считается часть коронки, имеющая наибольшую выпуклость. У моляров и премоляров наибольшая выпуклость со щечной стороны находится между средней и пришеечной третью коронки, а с лингвальной стороны — на середине коронки. У фронтальных наиболее выпукла та часть коронки, которая расположена ближе к шейке зуба. Кривая, соединяющая наиболее выпуклые части коронки и контактные точки с мезиальной и дистальной стороны зуба и составляющая наибольший горизонтальный поперечник его, называется экватором.

Экватор, так уже сказано, делит коронку зуба на две части — окклюзионную и гингивальную. Окклюзионной называется часть коронки, расположенная между экватором и жевательной поверхностью, или режущим краем; гингивальной — часть коронки, находящаяся между десневым краем и экватором. Эти две части коронки имеют большое значение для расположения кламмеров.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хирургические методы подготовки челюстей к дентальной имплантации

В настоящее время дентальная имплантация служит ценным методом лечения адентии, который активно используется в силу обширного перечня показаний, предсказуемости результатов и долговечности применяемых конструкций. Важную роль в ее развитии играет костная пластика и современные остеопластические материалы.

Дентальная имплантация считается одним из наиболее перспективных областей современной стоматологии. Несмотря на стремительное развитие стоматологии, количество людей, страдающих адентией, во всем мире продолжает увеличиваться. Хотя потеря отдельных зубов, особенно в боковых отделах челюстей, не ведет к образованию серьезных функциональных и эстетических дефектов, любое нарушение зубных рядов может потенциально отразиться на качестве жизни человека.

К наиболее распространенным последствиям адентии относится перегрузка волокон окружающего пародонта, изменение прикуса, патологическое увеличение подвижности соседних здоровых зубов и их разрушение в результате функциональной перегрузки. Отдельно в литературе упоминаются осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, страдающего вследствие аномального распределения нагрузки.

Атрофия костной ткани, возникающая через определенное время после потери зубов, создает дополнительные трудности при последующем протезировании. Своевременно выполненная дентальная имплантация восстанавливает естественную или приближенную к естественной нагрузку на нижележащие ткани, препятствуя атрофии костной ткани.

Прогноз функционирования дентальных имплантатов зависит от взаимодействия их с окружающей костной тканью. Вопрос остеоинтеграции дентальных имплантатов сегодня представляет большой научно-практических интерес. Частичное или полное отсутствие зубов всегда сопровождается признаками атрофии костной ткани челюстей, которое не менее чем в 30% случаев является показанием к устранению дефицита объема альвеолярной кости.

Учитывая наличие различных методик остеопластики дефектов альвеолярных отростков челюстей и разнообразие остеопластических материалов, однозначного решения проблемы атрофии не существует. Планирование метода остеопластики и выбор конкретного трансплантата зависят от определения степени резорбции костной ткани, характера и размеров костного дефекта.

Важное диагностическое значение при планировании дентальной имплантации имеет компьютерная томография челюстей. Кроме основной задачи, то есть оценки анатомии, с помощью КТ возможно определить тип костной ткани и подобрать протоколы хирургического лечения, прогнозировать сроки остеоинтеграции.

Протезирование на дентальных имплантатах является наиболее современным методом восстановления зубного ряда при адентии. Однако основной проблемой, с которой все чаще приходится сталкиваться стоматологам при планировании дентальной имплантации, является недостаточное количество и низкое качество кости в зоне предполагаемой имплантации.

Выбор метода восстановления кости альвеолярного отростка

Для решения проблемы атрофии кости в разное время предлагались различные методики: установка имплантатов в обход верхнечелюстной пазухи, использование субпериостальных имплантатов, имплантация с перфорированием дна верхнечелюстной пазухи и др.

Сегодня многие исследователи сходятся во мнении, что оптимальным решением при восстановлении объема кости альвеолярного отростка по вертикали и толщине при ее атрофии является применение собственной кости пациента.

Успех этой манипуляции зависит от методики проведения и типа применяемого остеопластического материала. При планировании аутотрансплантации нельзя забывать о морфоспецифичнисти тканей, то есть о том, что на клеточном уровне одна и та же ткань в различных органах имеет различную структуру, клеточный состав, физиологическую активность и реактивность.

В прошлом анатомические особенности лицевого скелета в значительной мере ограничивали применение дентальной имплантации, однако современные подходы к костной пластике, процедура синус-лифтинга, возможность транспозиции критически важных сосудистых и нервных структур расширили возможности стоматологии.

Выбор метода хирургической подготовки челюстей к дентальной имплантации связан с особенностями конкретного участка. Это нужно учитывать при планировании процедуры, чтобы избежать осложнений и максимально увеличить вероятность успеха.

Особое внимание следует обращать на близлежащие анатомические структуры, взаимодействие с которыми может повлиять на результат лечения. Например, Rosenquist и соавторы указывали, что в 20% случаев нижний альвеолярный нерв образует в мезиальном отделе петлю, которая выступает вперед на до 1 мм. Поэтому во время операции нужно избегать травмирования нижнего альвеолярного и подбородочного нервов.

Несмотря на эти известные исследования, имплантологам приходится в 35% случаев идти на риск при установке дентальных имплантатов. Однако это может привести к травме передней ветви нижнего альвеолярного нерва и возникновению временной гиперестезии или парестезии, о чем следует помнить заранее, особенно при наличии зубов рядом.

Кроме того, во время препарирования кости нередко происходит перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Однако исследования на животных показали, что прогноз степени остеоинтеграции в течение первого года после процедуры не зависит от факта перфорации слизистой оболочки пазухи.

Возможность в полной мере использовать имплантаты во время функционирования не всегда соответствует биомеханическим характеристикам костной ткани в области имплантации. По этой причине многие авторы считают, что желательно отойти от использования дополнительных оперативных вмешательств и минимизировать любые инвазивные манипуляции по поводу увеличения объема кости.

Данные современных исследований

В целом, прогноз функционирования всех имплантатов зависит от взаимодействия их с окружающей костной тканью. В современной стоматологии вопрос об остеоинтеграции дентальных имплантатов представляет большой научно-практических интерес.

Атрофия альвеолярных отростков челюстей — процесс необратимый, поэтому чем больше времени проходит после удаления зубов, тем больше выражена атрофия кости. В челюстных костях преобладает вертикальная резорбция костной ткани над горизонтальной, причем атрофия нижней челюсти происходит значительно интенсивнее, чем верхней челюсти.

Несмотря на имеющиеся многочисленные медико-научные достижения, в стоматологической имплантологии остается еще целый ряд нерешенных задач. Большие трудности при атрофии гребня возникают из-за недостаточного объема костной ткани для фиксации конструкции.

Поэтому предлагается проводить операции с применением остеопластических материалов в виде вкладок, накладок, расщепленных лоскутов или внутрикостных имплантатов, а также с использованием деминерализованной кости в различных формах.

Доказано, что при подготовке пациента со значительной атрофией костной ткани челюстей нужны операции с применением мембранной техники и остеостимулирующих препаратов, то есть использование метода так называемой направленной регенерации тканей.

Впервые о направленной регенерации костной ткани с помощью мембраны сообщили Hurley и соавторы в 1959 году. Принцип направленной регенерации костной ткани с применением мембранной техники был успешно использован в клинической имплантологии для предварительного увеличения объема атрофированного альвеолярной кости, при двухэтапной операции имплантации, при использовании субпериостального имплантата и даже у подростков при лечении деформации челюстей.

Рентгенологическое исследование результатов использования мембранной техники в дентальной имплантологии показало, что в 81% случаев наблюдается увеличение костной ткани. В частности, возможно резко увеличить ширину альвеолярной кости и ее высоту.

Очень эффективно с этой целью применяют мембранную технику в сочетании с гидроксиапатитом, аутокостью, аллогенными или ксеногенными остеопластическими материалами. В качестве альтернативы субпериостальному имплантату указанные материалы с успехом используются при операции локального поднятия дна гайморовой пазухи.

Среди хирургических вмешательств, направленных на увеличение объема костной ткани верхней челюсти, большого внимания заслуживает синус-лифтинг. Современную технику классического синус-лифтинга, субантральной аугментации, разработали в США.

Успешную установку дентальных имплантатов с использованием этой методики проводил Линков еще в начале 60-х годов прошлого века. В дальнейшем совершенствованию методики посвятили свою работу Hilt Tatum и Бойн в 1970-х годах. В 1978 году на ежегодном собрании Американской академии дентальной имплантологии Tatum сообщил стоматологическому сообществу о своем уникальном 3-летнем опыте антропластики.

В настоящее время работа по совершенствованию метода увеличения объема костной ткани при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти продолжается, о чем свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные публикации.

Основная цель проведения операции синус-лифтинг — создание оптимальных условий для введения имплантатов. При этом имплантаты не должны пробивать слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи, поскольку это может привести к острому, а затем хроническому воспалительному процессу в верхнечелюстной пазухе.

При определении возможности проведения одновременной имплантации решающее значение имеет высота и структура костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи. Эти данные с определенной долей погрешности сегодня позволяет получить предоперационное компьютерно-томографическое обследование.

Выбор остеопластических материалов

В литературе имеются данные об отдаленных результатах пластики дна гайморовой пазухи с использованием различных остеопластических материалов. По происхождению внедряемые в хирургической стоматологии для восстановления костной ткани материалы делятся на аутогенные, аллогенные и ксеногенные.

Известно огромное количество материалов, предлагаемых различными авторами для пластики костных дефектов. Среди хирургов, которые занимаются костной пластикой, сохраняется тенденция к применению аутокостного материала.

Материал для аутопластики можно получить из подвздошной кости, а также из большеберцовой кости, из подбородка и из ветви нижней челюсти.

Отчасти популярность метода можно объяснить появлением новых данных о наличии костной субстанции веществ, регулирующих остеогенетические процессы (факторы роста). К факторам, которые первыми запускают каскад процессов регенерации кости, относятся полученные из тромбоцитов факторы роста PDGF и TGF-бета.

Использование факторов роста показано при выраженной атрофии верхней челюсти, при проведении синус-лифтинга. Сочетание факторов роста с резорбируемыми носителями в значительной степени увеличивает эффективность направленной тканевой регенерации.

В эксперименте и в клинической практике подтверждена высокую эффективность различных материалов, содержащих гидроксиапатит, в репаративном остеогенезе при лечении дефектов челюстной кости. Однако наиболее важным свойством гидроксиапатита стала его биосовместимость, что позволило использовать его для покрытия имплантатов и стимулировать остеоинтеграцию.

В сочетании гидроксиапатита с очищенным фибриллярная коллагеном удалось успешно наращивать высоту атрофированного альвеолярного отростка для следующей операции имплантации. Чаще всего хирурги для увеличения объема кости используют гидроксиапатит, который легко резорбируется, а также деминерализованную лиофилизированную аллогенную кость и аутогенную кость, реже ксеногенные остеопластические материалы.

Аутокость выгодно отличается тем, что не вызывает реакции отторжения и обеспечивает оптимальные сроки остеоинтеграции с имплантатом. Однако объемы донорской кости в полости рта ограничены, взятие аутотрансплантата внеротовым способом связано с дополнительной операционной травмой и привлечением специалистов из смежных медицинских областей.

К недостаткам использования аллогенных и синтетических остеопластических материалов относят возможный иммунный ответ, инфицирование, низкая прочность, длительный срок резорбции и недостаточную первичную стабильность дентальных имплантатов, устанавливаемых в области синус-лифтинга.

Данные литературы и некоторые авторские исследования свидетельствуют о возможности использования при субантральной аугментации пористого титана. На современном этапе развития дентальной имплантологии актуальным является расширение показаний к применению пористого титана, в том числе к его применению при реконструкции дна верхнечелюстного синуса для дальнейшей дентальной имплантации.

Перспективным также является использование комбинированной методики аугментации с использованием ксеногенных костных минералов-остеокондукторов и морфогенетических белков, полученных при фракционировании крови пациента.

Что учитывать при подготовке челюстей к дентальной имплантации

Непреднамеренная преждевременная нагрузка на имплантат приводит к его отторжению. Иногда потеря имплантата может произойти сразу после проведения второго хирургического этапа имплантации в результате неправильно изготовленной и фиксированной временной ортопедической конструкции.

Потеря имплантатов в более позднем периоде обычно связана с перегрузкой, вызванным недостаточной длиной имплантата, а также с неадекватными конструкциями протезов и неправильными межокклюзионными взаимоотношениями.

Важным условием долгосрочного функционирования дентального имплантата является его биомеханические свойства (толерантность). Наряду с другими факторами, влияющими на успех функционирования имплантатов, важным также является планирование ортопедической конструкции.

Чтобы избежать дезинтеграции имплантата важна оценка окклюзионной нагрузки, которую должна выдержать ортопедическая конструкция. При наличии дефектов зубного ряда (три зуба и более) соответствующее количество имплантатов рекомендуется устанавливать не по одной прямой, соединяющей их, а в виде треугольника. Это позволит избежать сгибания имплантатов, развинчивания и перелома винтов, которые фиксируют абатменты.

Математически определено, что оптимальное распределение функциональной нагрузки на имплантат должно идти параллельно оси имплантата. Многие математические исследования доказывают, что величину и направление действующей силы можно регулировать с помощью рельефа окклюзионной поверхности, а именно степени выраженности бугорков искусственных зубов.

Таким образом, функционирование дентального имплантата зависит не только от хирургической подготовки челюстей к имплантации, но и от структуры ортопедической конструкции, расположения имплантата по отношению к зубам-антогонистам, соседним зубам и распределения жевательной нагрузки.

Читайте также: