Как клебсиелла влияет на плод при беременности

Обновлено: 05.10.2024

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

Uncomplicated urinary tract infection in pregnant women. Modern views on treatment and prevention O. B. Poselyugina

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в периуретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней.

Альтернативная терапия:

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3–7 дней, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5–7 дней, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3–7 дней.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
Цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия:

Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.–bmg.d4780.
Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50–52.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Инфекции мочевыводящих путей наиболее распространенная группа инфекционных поражений во время беременности. Гормональные и структурные перестройки в женском организме, возникающие во время беременности, вызывают замедление пассажа мочи по мочевыводящим путям и иногда приводят к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса – заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. К предрасполагающим факторам относят также анатомические особенности – длина мочеиспускательного канала у женщин всего 4-5 см. Кроме того, во время беременности могут возникать проблемы с соблюдением личной гигиены из-за больших размеров живота.

Первоначально все беременные женщины считаются иммунокомпрометированными, с низкой сопротивляемостью любым инфекционным агентам. Это снижение иммунитета является следствием нормальной физиологической перестройки организма беременной женщины. Вследствие этого даже здоровые беременные часто могут страдать от осложнений инфекций мочевыводящих путей.

Основные термины, используемые для описания инфекций мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей: наличие более, чем 1х105 бактерий в 1 мл мочи у пациентов, не предъявляющих симптомы или наличие более 100 бактерий в 1 мл у пациентов с симптоматикой и имеющих более 7 лейкоцитов в 1 мл (аналог анализа мочи по Нечипоренко). Диагноз должен быть подтвержден путем бактериологического посева. Инфекции мочевыводящих путей ассоциированы с высоким риском развития пиелонефрита, преждевременных родов, малого веса новорожденных, повышенной смертностью в родах.
Бессимптомная бактериурия (бактериурия – выделение бактерий с мочой). Для этого состояния характерно обнаружение более, чем 1.105 бактерий в одном миллилитре мочи в двух последовательно сданных анализах. При бессимптомной бактериурии жалобы у пациентки отсутствуют. Данное состояние связано с наличием высокого риска развития осложнений, таких как острый цистит (до 40%) и острый пиелонефрит (до 30%). В целом около 70% всех воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у беременных вызвано бессимптомной бактериурией.
Острый цистит – возникает приблизительно у 1% беременных. Симптомы цистита: боль внизу живота, кровь в моче, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании. Эти симптомы часто бывают похожими на симптомы, присущие беременности самой по себе. В 15-50% случаев острый цистит во время беременности осложняется острым пиелонефритом.
Острый пиелонефрит (воспаление почек) - развивается приблизительно у 2% беременных. Заболевание характеризуется болью в пораженном боку, высокой температурой, бактериурией. Также при пиелонефрите могут возникать те же симптомы, что и при цистите. Острый пиелонефрит при беременности – самое опасное из воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Механизм возникновения инфекций мочевыводящих путей во время беременности

Попадание инфекции в мочевыводящие пути у женщин во время беременности происходит с поверхности промежности, где высока концентрация бактерий, обитающих в прямой кишке и во влагалище. Предрасполагающими факторами являются ослабленный тонус мускулатуры мочеточников из –за влияния прогестерона, застой мочи, вызванный сдавливанием мочеточников маткой, увеличенное выделение мочи во время беременности.

Увеличение объема мочи и снижение тонуса мочеточников и лоханок ведет к их расширению и еще большему застою мочи. В 86% лоханки и чашечки почек расширяются на правой стороне. Эти процессы начинаются на 10 неделе беременности и со временем только прогрессируют. Соответственно в первом триместре острый пиелонефрит возникает только у 2% беременных, во втором триместре – у 52%, а в третьем триместре – у 46%.

Помимо застоя мочи и расширения компонентов мочевыводящей системы в время беременности изменяются химические свойства мочи: может появляться глюкоза и некоторые аминокислоты. Механизм повышения выделения определенных аминокислот с мочой при беременности до конца не ясен, но появление их в моче предрасполагает к повышению патогенных свойств кишечной палочки – одного из самых распространенных возбудителей инфекции мочевыводящих путей.

Какими бактериями вызываются инфекции мочевыводящих путей у беременных

Основным возбудителем, который вызывает инфекции является кишечная палочка. Она является причиной 80-90% заболеваний. Попадает этот возбудитель в мочевыводящие пути прямо с кожи промежности. На коже он появляется вследствие анатомической близости анального отверстия. Кишечная палочка является представителем нормальной микрофлоры толстого кишечника человека, но попадая в несвойственные для себя условия обитания, способна вызывать воспаление. В состав остальных 10-20% бактерий, которые могут вызвать воспаления мочевыводящих путей при беременности, входят клебсиеллы, стрептококки, протей, стафилококк, различные энтеробактерии.

Чем опасны инфекции мочевыводящих путей у беременных

В большинстве случаев прогноз при всех формах инфекций благоприятных. При осложненном течении могут развиваться инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность и гипоксия конечностей, связанная с низким артериальным давлением. Влияние на плод не сильно выражено, так как бактерии не попадают напрямую в кровоток плода. Однако такие явления, как обезвоживание матери, снижение артериального давления, анемия и прямое действие бактериальных токсинов могут вызвать нарушение кровоснабжения головного мозга плода. Если инфекции мочевыделительной системы не лечить, то высок риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, анемии, преждевременных родов, воспаления плодных оболочек – амнионита. Естественно, все эти факторы серьезно повышают риски неблагополучного прохождения беременности и родов.

Симптомы при инфекциях мочевыводящих путей у беременных

При бессимптомной бактериурии беременную ничего не беспокоит. При развитии инфекции нижних отделов мочевыводящей системы появляются боль внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия. Эти симптомы не являются строго характерными, так как могут быть вызваны и у здоровых беременных вследствие сдавления мочевого пузыря и органов малого таза растущей маткой, возросшей скорости образования мочи и увеличением объема циркулирующей жидкости у беременных.

При пиелонефрите часто повышается температура тела (выше 38 градусов), возникает боль в боку, потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда температура тела может наоборот, падать.

Диагностика

При возникновении симптомов, которые могут быть связаны с наличием инфекции мочевыводящей системы, делается общий анализ крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, а также бактериологическое исследование мочи (бакпосев). Данные анализы также в рутинном порядке проводятся беременным, которые состоят на учете. Таким образом проводится мониторинг на предмет наличия бессимптомной бактериурии. Если есть подозрения на наличие аномалий строения мочевыводящей системы или нарушения ее функции, сразу же проводят узи почек. Также узи почек проводят, если при проведении антибиотикотерапии не наступает улучшения в течение 49-72 часов. Несмотря на то, что специфических узи признаков цистита и пиелонефрита не существует, это исследование позволяет выявить структурные изменения мочевыводящих путей, такие как расширение мочеточника, лоханки, чашечек, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также при узи почек исключается обструкция мочеточника камнем.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных

В зависимости от тяжести заболевания лечение может проводиться амбулаторно или в условиях стационара.

Обязательно необходимо лечит бессимптомную бактериурию, так как именно она является главной причиной развития более тяжелых заболеваний. Лечение можно разбить на поведенческие методы и антибиотикотерапию.

Поведенческие методы включают в себя простые гигиенические правила:

Нельзя принимать ванну во время беременности, только душ
Вытирать промежность после мочеиспускания или дефекации можно только по направлению спереди назад
Тщательно мыть руки перед посещением туалета
Не использовать мочалок для мытья промежности
Пользоваться только жидким мылом, чтобы не допускать разведения бактерий в кусковом мыле
Когда принимается душ, первым делом нужно мыть область вокруг мочеиспускательного канала

Для лечения антибиотиками используются препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов, сульфаниламиды и нитрофураны. Как правило длительность терапии 14 дней. К препаратам второго ряда относят фосфомицин (монурал).

Выбор препарата, кратность приема, дозировка и продолжительность приема определяется лечащим врачом.

С.И. Жук, С.Н. Косьяненко, Е.А. Ночвина г. Винница

Внутриутробное инфицирование плода является одной из наиболее важных проблем современного акушерства. Частота его колеблется от 6 до 53%. В структуре перинатальной смертности внутриутробная инфекция составляет 65,5%. В последнее время отмечена тенденция к росту инфекционных заболеваний, связанных с условно-патогенной микрофлорой. В связи с этим изменилась и структура инфекционной патологии беременной, плода и новорожденного. В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса все чаще выступают очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Вагинальной микрофлоре как фактору риска долгое время не уделяли должного внимания, однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что среди микробов, проникающих в полость матки из нижерасположенных отделов репродуктивного тракта, явно превалируют условно-патогенные бактерии, а дисбаланс среды влагалища рассматривается как основная причина осложненного течения беременности и внутриутробного инфицирования плода. Спектр возбудителей включает многочисленные патогены от таких как стрептококки группы А до условно-патогенных анаэробов, достаточно часто выявляемых во влагалище. Наиболее распространенным нарушением вагинальной микрофлоры, частота которого у беременных женщин составляет 10-20%, является дисбиоз, характеризующийся резким снижением представителей нормальной микрофлоры и заменой ее на смешанную флору, состоящую из анаэробных условно-патогенных бактерий. Изменяется качественный и количественный состав микрофлоры влагалища и шейки матки как за счет увеличения интенсивности колонизации микроорганизмов, так и за счет повышения частоты их выделения. Однако рассматривать дисбиотические изменения как фактор внутриутробного инфицирования только на уровне влагалища невозможно, так как необходимо учитывать тесную взаимосвязь влагалищного и кишечного биоценозов. Именно симбиоз микрофлоры всех открытых биологических систем организма, благодаря выработке специфических адаптационных механизмов, обеспечивает не только метаболическую, регуляторную и генетическую функцию, но и создает мощную защиту от вторжения чужеродных микроорганизмов из внешней среды. В последние годы с развитием медицинской микробной экологии симбионтную микрофлору можно рассматривать не только как инфекционный агент в развитии внутриутробного инфицирования плода, но и как причину возникновения других осложнений течения беременности. Микрофлора выполняет множество жизненно важных функций, в частности непосредственно участвует в метаболизме женских половых гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов), вызывая их деконъюгацию, ароматизацию, эпимеризацию, восстановление кето- и гидроксигрупп. В условиях дисбиоза процессы метаболизма и инактивации нарушаются, что приводит к гормональному дисбалансу и как следствие – возникновение осложнений течения беременности. За счет непосредственного участия в синтезе факторов иммунологической резистентности микрофлора обеспечивает иммунный гомеостаз, что так же немало важно для нормального течения беременности. Нарушение микробиоценоза сопровождается дисбалансом в местном иммунном статусе, выражающемся в снижении уровня Ig G и увеличением количества Ig А. Иммунологическая недостаточность ослабляет компенсаторно-защитные механизмы организма в целом. Таким образом, создается порочный круг: активация условно-патогенной флоры и длительное воздействие инфекционного агента способствуют развитию иммунных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше усугубляют дисбиотическое состояние, поддерживая тем самым воспалительный процесс и значительно повышая риск внутриутробного инфицирования.

В последнее время все большее внимание в акушерской практике отводится грибковой инфекции. Candida spp представляет собой компонент симбионтной для человека микрофлоры. В норме основным местом обитания Candida в организме является кишечник, но доля грибов в нем очень мала. Рост колоний дрожжевых грибов контролируется различными факторами, в частности нормальным составом кишечного биотопа, функционированием эндокринной системы, работой различных звеньев иммунной системы. При беременности происходят значительные изменения гормонального баланса, накопление гликогена в эпителиальных клетках из-за иммуносупрессорного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами. В результате создаются условия для избыточного роста и реализации патогенных свойств условно-патогенного компонента микрофлоры кишечника – грибов рода Candida, возникает так называемый кандидозный дисбиоз. Первично кандидоз локализуется в желудочно-кишечном тракте, а вторично в других областях, в частности на слизистой оболочке гениталий.

Кандидозная инфекция имеет важное значение в акушерской практике, так как часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и может быть причиной угрозы прерывания беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, хорионамнионита, несвоевременного излития околоплодных вод, рождения детей с малой массой тела, хронической гипоксии и внутриутробного инфицирования.

Таким образом, принимая во внимание роль условно-патогенной микрофлоры в развитии внутриутробного инфицирования целью нашего исследования является изучение микробиологического состава кишечного и вагинального биоценозов у беременных групп риска, а также определение корреляционной зависимости между микробными показателями, состоянием фетоплацентарного комплекса, течением беременности и родов у данной группы женщин.

Для оценки качественного и количественного составов вагинального и кишечного биотопов использовались следующие методы: микроскопия мазков содержимого влагалища в нативных и окрашенных по Грамму препаратах, посев влагалищных выделений и кала на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, среда Эндо).

С целью изучения функционального состояния фетоплацентарного комплекса проводилось ультразвуковое исследование с определением биофизического профиля плода, плацентометрия, доплерометрия маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, кардиотокография.

Результаты исследования и обсуждение. В наше исследование вошли беременные женщины, составляющие группу риска в отношении внутриутробного инфицирования плода на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности. Среди них беременные с наличием постоянных очагов инфекции – хронический пиелонефрит встречался у 16,7% обследуемых нами женщин, кариес и перидонтит у 27,4%, заболевания ЖКТ (гастрит, холецистопанкреатит, колит) у 35,1%, патология органов дыхания (бронхит, пневмония) у 13,6%, воспалительные заболевания органов малого таза, кольпиты, цервициты, эрозии имели место у 61,9% женщин. Также к группе риска внутриутробного инфицирования мы отнесли беременных с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом: самопроизвольные выкидыши в анамнезе встречались у 17% женщин, искусственные аборты у 37,2%, преждевременные роды у 11,9%, замершие беременности у 9,3%, нарушения оварио — менструального цикла у 38%, 16,7% обследуемых беременных указывали на наличие в анамнезе послеродовых и послебортных осложнений. Особое внимание уделялось течению данной беременности: 17% обследуемых беременных перенесли ОРВИ и грипп на различных сроках, у 9% наблюдался острый или обострение хронического пиелонефрита, 90% имели кольпит.

При бактериальном исследовании влагалищных выделений у 85% обследуемых нами беременных женщин определялся вагинальный кандидоз, характеризующийся высокими титрами грибов рода Candida – 10 5 КОЕ/мл у 28,6%, 10 6 КОЕ/мл у 52,3%, более 10 7 КОЕ/мл у 19% беременных. При этом отмечалось резкое снижение уровня лактобацил менее 10 6 КОЕ/мл во всей группе обследуемых женщин – 100%. В составе микробных ассоциаций в невысоких титрах (10 – 10 2 КОЕ/мл) высевались: эпидермальный стафилокок (9,5%), кишечная палочка (11,9%), Str. Pyogenes (4,76%), Str. Viridans (4,76%), Klebsiela рneumoniae (2,4%), Proteus mirabilis (7,14%), Gardnerella vaginalis (11,9%), Enterobacter aeroginoza (4,76%), при абсолютном доминировании грибов рода Candida (100%).

При культуральном исследовании биоценоза кишечника у беременных с вагинальным кандидозом выявлены дисбиотические изменения: дефицит нормобиоты (Bifidumbacterium, Lactobacillus менее 100 млн. КОЕ/г), уменьшение общего количества кишечной палочки (47,6%), увеличение количества E.сoli со слабо выраженными патогенними свойствами (4,8%), в 4,8% случаях виявлена гемолизирующая кишечная палочка, в 21,4 % золотистый стафилококк, увеличение количества грибов рода Candida (100%). Из условно-патогенной флоры высевались: enterobacter aerogenos. (9,6%), klebsiela (7,1%), proteus mirabilis (11,9%).

При анализе качественного и количественного составов кишечного и вагинального биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования обнаружено преобладание высоких титров грибов рода Candida (у 85% беременных в составе влагалищного микроценоза в титрах более 10 5 КОЕ/мл и увеличение количества колоний дрожжеподобных грибов при исследовании кала в 100% случаев). Анализ взаимосвязи дисбиотических состояний кишечника и влагалища выявил кореллятивную зависимость между нарушением кишечного и вагинального биоценозов. Выраженные лабораторные изменения характеризовались незначительной клинической симптоматикой инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза. Так, синдром кишечной диспепсии (общая слабость, метеоризм, абдоминальный дискомфорт) был только у 7,1% беременных, обильные творожистые выделения из половых путей беспокоили 12,4%, зуд, жжение, раздражение в области влагалища и наружных половых органов – 5,2%, усиление зуда во время сна или водных процедур – 3,2%.

Во время беременности кандидоз часто характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами, что обусловлено изменениями гормонального баланса, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона, присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.

При анализе течения данной беременности у обследуемых нами женщин на фоне инвазивного диффузного кандидоза кишечника и рецидивирующего вагинального кандидоза увеличивался процент угрозы прерывания беременности до 90%, плацентарной недостаточности – 78%, внутриутробной гипоксии плода – 64%. При ультразвуковом исследовании имели место признаки внутриутробного инфицирования, а именно: маловодие в 25% случаев, многоводие – 10%, гиперплазия плаценты – 35%, расширение межворсинчатого пространства – 50%, кистозные и гиперэхогенные включения в плаценте – 28%, наличие в водах гиперэхогенной суспензии – 20%, пиелоэктазии, гиперэхогенные и расширенные петли кишечника у плода в 19% случаев.

Всем обследуемым женщинам проводилось доплерометрическое картирование с оценкой маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, изучались кривые скорости кровотока с определением их индексов в левой и правой маточной артериях, в пуповинной артерии и средней мозговой артерии плода. В 62,4% случаев наблюдалось снижение плодово-плацентарного кровообращения в комплексе с патологией плаценты, многоводием.

При проведении кардиотокографии установлена прямая зависимость между степенью инфицированности кишечника и родовых путей грибами рода Candida и кардиотокографическими изменениями состояния плода. Если у женщин с невысокими титрами грибкового обсеменения родовых путей (до 10 5 КОЕ/мл) изменения в кардиотокограмме встречаются в 11,9% наблюдений, то при значительном инфицировании (10 6 – 10 8 КОЕ/мл) в четыре раза чаще.

Анализ проведенного микробиологического исследования кишечного и влагалищного биотопов у беременных групп риска внутриутробного инфицирования показал значительное преобладание кандидозной инфекции в указанных микроценозах. Кандидоз осложняет течение беременности, значительно влияет на состояние фетоплацентарного комплекса, что доказывает проведенное нами исследование. Беременные и роженицы с инвазивным диффузным кандидозом кишечника и рецидивирующим вагинальным кандидозом могут становиться источником как внутриутробного так и постнатального инфицирования. По научным данным, при отсутствии противокандидозного лечения 10% детей, рожденных с малой массой тела, страдают кандидемией в результате интестинальной персорбции грибов. Возбудитель может поражать различные органы и системы плода, но чаще ограничивается пуповиной, кожными покровами, слизистой рта, кишечника и бронхолегочной системы. За последнее время частота кандидоза среди новорожденных выросла с 1,9% до 15,6% (увеличилась в 8 раз).

Эффективность проведенного лечения оценивалась микроскопическими и микробиологическими исследованиями. В мазках и бактериологическом посеве вагинальных выделений у 88,4% обследуемых беременных нити мицелия и дрожжевые клетки не обнаруживались, отмечалось достоверное увеличение количества лактобацил (более 10 6 КОЕ/мл), уменьшение уровня условно-патогенной флоры. При исследовании кишечного биотопа у 91% беременных нарушений микробиоценоза не выявлено, отмечался достаточный уровень бифидо- и лактобактерий, грибы рода Candida обнаруживались в допустимих минимальных концентрациях. Клинически отмечалось улучшение общего состояние, исчезновение симптомов кишечной диспепсии, уменьшение или полная ликвидация влагалищных выделений, гиперемии или отечности влагалища, жжения и зуда.

При изучении состояния фетоплацентарного комплекса после проведеного лечения отмечалось улучшение показателей кардиотокоргамм и биофизического профиля плода.

1. Основными факторами риска внутриутробного инфицирования плода являются урогенитальные инфекции у матери, хронические очаги инфекции в организме женщины, их обострение во время беременности, инфекционные заболевания в период гестации. Следует обращать внимание на наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (хронические воспалительные заболевания, эндоцервицит, кольпит, невынашивание и недонашивание беременности, бесплодие, нарушения оварио-менструального цикла).

2. Учитывая наличие достоверной связи между осложненным течением беременности, возможностью внутриутробного инфицирования плода и дисбиотическими нарушениями кишечного и влагалищного биоценозов, необходимо проводить микробиологическое исследование вагинальной микрофлоры для своевременного лечения и профилактики внутриутробного инфицирования.

3. Candida spp как компонент условно-патогенной микрофлоры кишечника является наиболее часто выявляемым инфекционным агентом у беременных групп риска развития внутриутробного инфицирования плода.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс… канд. мед. наук. — М. — 1998. — 141 с.

4. Мирзабалаева А.К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины // Вестник дерматологии и венерологии. — 1994. — № 2. — С. 20-22.

5. Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Н.В. Вагинальный кандидоз и беременность // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. — № 19. — С. 833-835.

Алексей Александрович,спасибо за ответ. Вчера ещё раз пересдала общий анализ мочи(приложила результат) там опять бактерии в значительном колличестве. Остольное вроде в норме всё?!Повторный бак.посев ещё не готов. Скажите ,а эта клибсиелла не заразна для малыша во втором триместре,не проникнет через плаценту? И она сама выйдет,без антибиотика?

Все вопросы по поводу влияния на ребёнка решает акушер. Анализ мочи надо сдавать правильно то есть обязательно подмываться и ни в коем случае после этого не вытираться полотенцем сдавать надо вторую порцию сначала пописать в унитаз и только потом в баночку

Читайте также: