Как тромбоцитопения влияет на плод
Обновлено: 05.07.2024
Тромбоцитопения — это состояние, когда число тромбоцитов составляет меньше 100 х 10 9 /л. Кровотечение, обусловленное именно тромбоцитопенией, обычно развивается при концентрации тромбоцитов менее 20 х 10 9 /л. Развитие тром-боцитопений может быть обусловлено лейкемией и другими неопластическими процессами, но эти состояния, к счастью, довольно редко встречаются при беременности. Наиболее частой причиной тромбоцитопении является употребление медикаментозных средств.
Список этих лекарств велик и включает ацетаминофен и разнообразные антибиотики. Поскольку беременная может принимать одновременно несколько разных групп препаратов, бывает трудно определить связь тромбоцитопении с приемом какого-то определенного средства. Может потребоваться эмпирическая последовательная отмена препаратов для установления истинной причины заболевания.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является аутоиммунным заболеванием. Оно характеризуется образованием антитромбоцитарных антител класса IgG и встречается в 1-2 случаях на 1000 беременностей. Подозрение на данное заболевание возникает при обнаружении тромбоцитопении и подтверждается результатами радиоиммунного анализа. При исследовании аспирата костного мозга выявляется мегакариоцитарная гиперплазия.
Лечение беременной с ИТП начинают с применения кортикостероидов (обычно преднизолона в дозе 1.0— 1.5 мг/кг/день). При безуспешности этой терапии можно назначить у-глобулин (вместо выполнения спленэктомии, которая раньше была вторым этапом лечения). Перелитые донорские тромбоциты имеют период полужизни от нескольких минут до 2—3 дней (нормальный период полужизни тромбоцитов — 7—12 дней), поэтому замещающие трансфузии не являются эффективным методом лечения.
Материнские IgG антитромбоцитарные антитела проникают через плаценту к плоду, повреждая его тромбоциты, вследствие чего он также подвергается риску развития кровотечения при травмах, связанных с вагинальным родоразрешением. Вопрос о том, когда следует проводить кесарево сечение, является спорным. Один из методов заключается в исследовании пуповинной крови плода, полученной при через кожной пункции, и при числе тромбоцитов менее 50 х 109/л — выполняется кесарево сечение. В родах через естественные родовые пути не следует использовать скальповые электроды.
Разновидностью иммунной тромбоцитопенической пурпуры является изоиммунная тромбоцитопения, при которой в организме матери образуются антитела против отдельных тромбоцитарных антигенов плода. Встречается примерно в 1 случае на 1000 беременностей. Перинатальная смертность уменьшается за счет лечения матери кортикостероидами и более частого родоразрешения путем кесарева сечения.
При системной красной волчанке (СКВ) тромбоцитопения может быть одним из симптомов основного заболевания. При обнаружении у пациентки сниженного числа тромбоцитов, необходимо провести обследование для исключения или подтверждения этой аутоиммунной патологии. Тромбоцитопения может иметь место при особом ги-пертензионно-ассоцированном синдроме, включающий триаду: гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) при беременности вызывается отслойкой плаценты, задержкой в матке мертвого плода, сепсисом, преэклампсией и эмболией околоплодными водами. Если у беременной имеет место одно из перечисленных осложнений, то она должна быть подвергнута специальному обследованию для выявления начальных признаков ДВС. Эти признаки включают удлинение времени кровотечения, уменьшение содержания факторов свертывания и увеличение содержания продуктов деградации фибрина.
У пациенток с СКВ был впервые обнаружен волчаночный антикоагулянт, являющийся по своей природе иммуноглобулином, который нарушает свертывание крови в тестах с фосфолипидами. У этих пациенток может возникать патологическое внутрисосудистое свертывание в артериях. Наблюдается парадоксальное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), как результат воздействия иммуноглобулинов.
У пациенток при обнаружении волчаночного антикоагулянта степень репродуктивных потерь превышает 90%. Часто наблюдаются спонтанные аборты и задержка внутриутробного развития плода. Гибель плода во втором или третьем триместрах беременности без явной причины может быть связана с этим антафосфолшщдным синдромом. Комплекс обследования пациенток с отягощенным акушерским анамнезом должен включать определение аЧТВ и тест на антикардиолипиновые антитела. Лечение данной патологии заключается в применении стероидов и малых доз аспирина.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Иммунная тромбоцитопения при беременности – аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов[2].
O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма
Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи ПМСП и стационаров, терапевты, гематологи, анестезиологи – реаниматологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• вторичная иммунная тромбоцитопения (на фоне системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, вирусных инфекций, включая вирусный гепатит С, цитомегаловирусную инфекцию и ВИЧ, воздействие некоторых препаратов).
• хроническая форма (с редкими рецидивами, с частыми рецидивами, с непрерывно рецидивирующим течением).
• клиническая компенсация (отсутствие проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении)
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)
• иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (свободные легкие цепи сыворотки крови, электрофорез с иммунофиксацией сыворотки крови и суточной мочи). При отсутствии возможности проведения иммунохимического исследования – электрофорез белков сыворотки, уровень иммуноглобулинов
• консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.
Жалобы на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные длительные менструации, появление на коже геморрагической сыпи и кровоизлияния. При присоединение анемии жалобы на слабость, утомляемость, головокружение.
экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.
в клиническом анализе крови выявляют тромбоцитопению различной степени тяжести. Уровень тромбоцитов в период обострения колеблется в пределах 1-3х104/мкл, однако в 40% случаев определяют единичные тромбоциты. При исследовании гемостаза выявляют структурную и хронометрическую гипокоагуляцию.
Дифференциальный диагноз
дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара с симптоматическими формами тромбоцитопений, которые обусловлены воздействием медикаментов (диуретики, антибиотики, антикоагулянты), инфекций (гепатиты В и С, ВИЧ), аллергии, а также с другими заболевания крови (острый лейкоз, мегалобластная анемия).
Лечение
целью лечения иммунной тромбоцитопении является достижение уровня тромбоцитов, обеспечивающего адекватный гемостаз, профилактика тяжелых кровотечений, угрожающих жизни больной, в течение всего периода беременности.[1,4]
Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха.
• натрия хлорид – раствор для инфузий 0,9% 400мл
• винкристин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций или раствор для внутривенного введения 1мг
• цитарабин – порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 100 мг/ раствор для инъекций и инфузий 100 мг/5 мл
• циклоспорин – капсула 100 мг, с возможностью применения у больных с нарушением функции печени, а также у беременных женщин
• сукцинилированный желатин – раствор для инфузий 4%, 500мл
В течение первых двух триместров терапию начинают при наличии клинических проявлений тромбоцитопении. Уровень тромбоцитов, равный 20-30 тыс./мкл. считается безопасным.
Варианты терапии первой линии иммунной тромбоцитопении во время беременности – кортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин. Назначения препаратов второй линии с цитостатическим действием и спленэктомии применяются, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск.
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Назначение кортикостероидов является стандартным инициальным лечением пациентов с иммунной тромбоцитопенией.
Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 – 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.
Внутривенный иммуноглобулин назначается в дозе 1 г/кг за 1-2 введения в течение 1-2 суток (предпочтительнее) или 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней. Эффект терапии нестойкий и продолжительность ответа на внутривенный иммуноглобулин обычно небольшая. Препарат рекомендуется назначать с целью подготовки к оперативному вмешательству, в том числе спленэктомии.
Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+ IgM+ IgA]. (Пентаглобин) – иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней-350г.
Иммуноглобулин человека нормальный (Октагам) – иммуноглобулин человека, средняя суточная доза 1 г/кг, из расчета на 5 дней – 350 г.
Антагонисты рецепторов тромбопоэтина – Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.
У пациентов при отсутствии эффекта на терапию первой линии рекомендуется рассмотреть возможность выполнения спленэктомии. В случае наличия противопоказаний к проведению спленэктомии назначается медикаментозная терапия второй линии. (см. таблицу 1).
Побочные эффекты, встречавшиеся, по крайней мере у 20% больных: головная боль; Серьёзные побочные эффекты, связанные с лечением: фиброз костного мозга, ухудшение тромбоцитопении при прекращении приёма препарата, тромбоз, в 13% нарушения функции печени.
Тромбоцитопения, или сниженное количество тромбоцитов в крови, встречается в 7-12% случаев беременности. Среднее количество тромбоцитов во время беременности снижается (213 000 / мкл против 250 000 / мкл) и уменьшается по мере прогрессирования беременности. Изменение количества тромбоцитов связано с гемодилюцией, повышенным потреблением тромбоцитов и повышенной агрегацией тромбоцитов, вызванной повышенным уровнем тромбоксана А2. Тромбоцитопению можно определить как количество тромбоцитов менее 150000 / мкл или количество тромбоцитов ниже 2,5-го процентиля для беременных (116 000 / мкл).
Легкая тромбоцитопения составляет 100 000-150 000 / мкл. Умеренная тромбоцитопения составляет 50000-100000 / мкл. Тяжелая тромбоцитопения составляет
Поиск
Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных
А.В. КОСТЕРИНА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
А.V. КОSTERINA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy
Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.
Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.
Анемия встречается почти у половины беременных женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных устанавливается при гемоглобине 11 г/дл или гематокрите 33%в течение первых и третьих триместров и 10,5 г/ л или гематокрит 32% во втором триместре. Физиологическое снижение гемоглобина является отражением гемодилюции из-за увеличения объема плазмы [1].
Анемия является важным фактором риска отслойки плаценты, преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с низким весом.Недостаточность уровня железа влияет на формирование гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться до совершеннолетия. Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует с риском возникновения дефектов нервной трубки, рождения детей с низким весом.Дефицит витамина В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности во время беременности и нарушения в развитии нервной системы плода [2].
Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й неделе беременности с жалобами на слабость, одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона, метроррагии, предыдущие преждевременные роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объективно: пульс 109 вмин, А/Д 145 / 96 мм рт. ст. В общем анализе крови: лейкоциты (WBC) — 10,9×10 9 /л; гемоглобин (Hb) 8,8 г / дл; гематокрит (Htc) 28,1%; средний объем эритроцитов(MCV) 71 фл; тромбоциты (Platelet) 270×10 9 / л, распределение эритроцитов по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы были Hb 8,5 г / дл, Hct 26,9% и MCV76 фл. Женщине было рекомендовано принимать препараты железа внутрь.
При беременности требования к содержанию железа включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты, 500 мг на образование эритроцитов матери и 250 мг для планируемой кровопотери во время родов. Суточная потребность железа увеличивается постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет при современном питании всего от 1 до 5 мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации для профилактики дефицита железа у беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует прием 60 мг всем беременным женщинам [3].
Для диагностики дефицита железа самыми надежными лабораторными показателями являются гемоглобин, процент насыщения трансферрина и ферритин. Ферритин постепенно снижается во время беременности, достигая уровня 15 нг/мл, если женщина не принимает препаратов железа и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин начинает увеличиваться в течение первого месяца после родов. Ферритин является более чувствительным и специфичным маркером железа, чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше исключает железодефицитную анемию. MCV является ненадежным маркером железодефицитной анемии во время беременности, потому что стимуляция эритропоэза приводит к физиологическому увеличению MCV во время беременности. Общая железосвязывающая способность понижается при воспалении, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме и недоедании, в то время как беременность может повышать ее даже при отсутствии дефицита железа. Гепсидин снижается во время беременности, достигая минимума в третьем триместре.
Пероральный прием препаратов железа является терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус). Прием перорального железа повышает гепсидин на короткий срок и последние данные свидетельствуют о том, что прием препаратов дважды или трижды в день более эффективен, чем один раз. Через две недели после начала лечения гемоглобин должен повыситься на 1 г или более. Длительность применения пероральных препаратов железа быть 3 и более месяцев. Существует мнение, что парентеральные препараты железы во время беременности и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин, но применение их начинают не ранее 13-го недели беременности.
Распространенность недостаточности фолата у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит от экономического уровня страны. Дефицит фолата и кобаламина увеличивается со сроком беременности. К дефициту фолата приводят: плохое питание, малабсорбция и повышение потребности во время беременности. К дефициту кобаламина кроме таких известных причин, как атрофический гастрит, использование ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых препаратов, и мальабсорбции в последние годы присоединилось применение бариатрической хирургии [4].
Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг в день с ранней беременности до 3 месяцев после родов. Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолата, что более чем достаточно для беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в день, рекомендуются женщинам с повышенными потребностями в фолиевой кислоте (множественные беременности, гемолитические расстройства, аномалии метаболизма фолата) и женщинам с гестационным диабетом и больным эпилепсией, принимающих вальпроат или карбамазепин. Лечение дефицита кобаламина у беременной проводится, также как у небеременной.
Тромбоцитопения
Второй, после анемии, проблемой, встречающейся у беременных, является тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150×10 9 /л. Задача врача — определить не только патофизиологическую причину тромбоцитопении, но и риск, который он представляет для матери и плода. Распространенность ее в конце беременности составляет от 6,6 до 11,6%.Тромбоциты ниже 100×10 9 /л встречаются менее, чем у 1% беременных женщин [6].
Случайная тромбоцитопения беременности, обычно называемая гестационной тромбоцитопенией, составляет 70-80% случаев [7]. Она наблюдается в середине второго-третьего триместра, и ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных тестов нет и диагноз является диагнозом исключения. Тромбоцитопения, как правило, не бывает ниже 80×10 9 /л, разрешается после родов, у новорожденного нормальное количество тромбоцитов и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается. Какое обследование следует провестиу данной пациентки? Анализ мазка периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и Helicobacter pylori, иммунограмма, уровень гормонов щитовидной железы. Обследование костного мозга иногда необходимо для исключения других гематологических заболеваний. К сожалению, определение антитромбоцитарных антител характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Диагностику IIB типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбоцитопенией, необходимо проводить при семейном анамнезе тромбоцитопении.
В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных является идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [8]. Как правило, она проявляется рано и прогрессирует с увеличением срока беременности. Учитывая, что в описанном случае тромбоцитопения проявилась рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить редкую причину — IIB тип болезни Виллебранда [9]. Как часто следует проводить мониторинг лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием для лечения тромбоцитопении? При ИТП уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели, если количество тромбоцитов менее 80×10 9 /л, то проверять нужно еженедельно. При количестве тромбоцитов более 30-50,0х10 9 /л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. При клинических проявлениях геморрагического синдрома, тромбоцитах ниже 30×10 9 /л или появлении необходимости провести инвазивную процедуру следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг при необходимости. Использование преднизолона в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск образование расщелины верхнего неба. Уровень тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством тромбоцитов новорожденного. При неэффективности преднизолона применяют внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия проводится во втором триместре при неэффективности терапии первой линии.
ИТП не является показанием для кесарева сечения. Выбор способа родоразрешения основан на акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу после рождения измеряют тромбоциты новорожденного. Если их количество нормальное, то нет необходимости в повторных подсчетах, хотя родители должны быть проинструктированы о наблюдении за необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения со спонтанной ремиссией через неделю.
Вторичная тромбоцитопения при СКВ или антифосфолипидном синдроме, как правило, менее выражена, чем при ИТП. Лечение в данном случае подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов всегда должно вестись с учетом повышенного риска тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно, если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных выкидышей и уровень тромбоцитов более 50×10 9 /л. Низкомолекулярные гепарины назначают при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или тромбоза.
Тромботические микроангиопатии беременности
Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая дистрофия печени беременных перекликаются по клиническим и лабораторным признакам стромботическими микроангиопатиями вне беременности и могут представлять трудности в диагностике [10].
Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель, поступила в перинатальный центр с тонико-клоническими судорогами. Лабораторные показатели: Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3×10 9 /л, platelets 87×10 9 /л, альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия 0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений. В мазке крови — фрагменты эритроцитов, небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная тромбоцитопения.
Тонико-клонические судороги и лабораторные анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия является второй по частоте причиной (15-21%) развития тромбоцитопении в конце второго или третьего триместра беременности. Приблизительно у 15-25% женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия. Не надо забывать, что преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель после родов. Очень мало данных о доле преэклампсии, которая встречается в послеродовым периоде, но частота послеродовой гипертензии или преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. У 5% беременных с преэклампсией уровень менее 50×10 9 /л. Редко при эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.
Пациентке была сделана срочная операция кесарева сечения, родилась здоровая девочка весом 3.190 кг. Через несколько часов после операции появилось клиническое ухудшение: красная моча, олигурия, лабораторно повышение общего билирубина в 2 раза, АЛТ — в 25 раз, ЛДГ — в 3.5 раза, повышение кретинина — в 1.5 раза, низкий фибриноген, и повышенный в 20 раз D-димер. Общий анализ крови: Hb 7,7 г/дл, WBC 18,6×10 9 /л и тромбоциты -42×10 9 /л. В мазке — тромбоцитопения с гигантскими тромбоцитами, шистоцитами (фрагментированными эритроцитами, 10 в поле зрения).
HELLP синдром следует отличать от острой жировой дистрофии печени беременных, что является редким, потенциально летальным осложнением, развивающимся в третьем триместре беременности, хотя оно не всегда диагностируется до родов. Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой (количество тромбоцитов ниже 20×10 9 /л) и обычно является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают 1000 МЕ/л, в анализах — метаболический ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и высокий уровень аммиака.
Как лечить тромботические микроангиопатии беременности? Основным лечением является быстрое родоразрешение. После 34 недель беременности наличие эмбрионального дистресса, диагностированного по частоте сердечных сокращений и биофизическому профилю плода, или тяжелого состояния матери являются показанием к экстренному родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать за 48 часов до родов для ускорения созревания легких плода. Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы может потребоваться для лечения коагулопатии, перед родоразрешением и/или в ближайшем послеродовом периоде. Для безопасного кесарева сечениятромбоциты должны достигать, как минимум, 50×10 9 /л. ДВС является одним из противопоказаний к консервативному лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой мониторинг, потому что ухудшение в анализах встречается через 24-48 часа после родов. Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается в течение нескольких недель после родов. Количество тромбоцитов должно начинать повышаться на четвертый день после родов и достигать 100×10 9 /л к шестому дню при условии, что нет таких осложнений, как ДВС, острое почечное повреждение и асцит. Использование высоких доз стероидов в лечении HELLP синдрома остается спорным. Использование стероидов значительно улучшают показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую смертность. Рекомендуют применять дексаметон по 10 мг внутривенно каждые 12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг внутривенно каждые 12 часов после родов [11].
Улучшение показателей при острой жировой дистрофии печени беременных обычно начинает улучшаться на 2-3 день после родов. В некоторых случаях изменения печеночных, почечных функций, коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются более недели и требуют симптоматического лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает исход при острой жировой дистрофии печени беременных. И тяжелом HELLP синдроме.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)
ГУС является более гетерогенным заболеванием. Наиболее распространенная форма ГУС (90% случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и O104: H4). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная с врожденными дефектами альтернативного пути комплемента и часто проявляется во время беременности. Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна для своевременного начала лечения, поскольку большинство фатальных осложнений происходят в течение 24 часов с начала клинических проявлений. Любого пациента с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией при отсутствии других причин следует классифицировать как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный (за редким исключением) прямой тест на антиглобулины и нормальные коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением уровня креатинина, но в общем анализе мочи часто обнаруживается только слабая протеинурия и микроскопическая гематурия.
Досрочное родоразрешение, как правило, не приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется, за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется с преэклампсией. Плазмаферез является наиболее эффективной терапией и должен быть начат как можно скорее. Даже если диагноз неясен, потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно превышают риски, связанные с плазмаферезом. Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не будет 150×10 9 /л в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным или почти нормальным уровням. Досрочное родоразрешение проводится при неэффективности плазмафереза. При развитии почечной недостаточности может потребоваться диализ. Перед родами рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель плода может произойти из-за инфаркта плаценты, вызванного тромбозом децидуальных артериол. Риск рецидива при последующих беременностях в случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не проводить профилактический плазмаферез. Начинать проводить плазмаферез нужно при снижении активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови [13]. В лечении атипичного ГУС применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть данные о применении препарата экулизумаб (антитела к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.
Читайте также: