На посев на уги
Обновлено: 19.09.2024
М.А. Башмакова - д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН
Т.А. Плужникова - ведущий сотрудник Санкт-Петербургского городского научно-практического центра профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности, канд. мед. наук
Одной из наиболее частых причин невынашивания беременности (НБ) является урогенитальная инфекция (УГИ). Она вызывает большой процент осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты и др.), внутриутробные поражения плода и новорожденного.
Наступление беременности сопровождается изменением иммунного статуса женщины. Развивается иммунодефицит, который при угрозе прерывания и невынашивании беременности усугубляется. Поэтому подверженность беременной женщины инфекционным заболеваниям очень велика. Кроме того, при беременности часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.). Это увеличивает частоту осложнений беременности и родов, неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.
Во влагалище здоровой небеременной женщины в норме присутствуют аэробные и анаэробные микроорганизмы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит снижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий повышается (Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелен, И.А. Симчера, 1998).
Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации. Так, генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условнопатогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии - с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.
Клиника
Оценка роли бессимптомной инфекции и колонизации мочеполовых органов разнообразными микроорганизмами, равно как и манифестной инфекции гениталий, показала, что в основе части неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов лежит инфекционный процесс очагового характера в эндометрии и шейке матки - хламидии, микоплазмы, либо в мочеполовых органах - стрептококки группы В, грамотрицательная флора.
При беременности часто встречается бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз (УГК), которые могут стать причиной осложнения течения беременности и явиться причиной ее невынашивания.
Так как термин "бактериальный вагиноз" официально принят в мире и 1984 г., а в России признан в 1990 году, остановимся более подробно на характеристике этого заболевания.
Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробное инфекционное заболевание, обсуловленное уменьшением или исчезновением лактобацилл и увеличением в 100-1000 раз численности анаэробов и др. микробов. Его этиологическим фактором выступают ассоциации анаэробных микроорганизмов (Е.Ф. Кира). Возможно присутствие гарднерелл. В настоящее время очень остро стоит вопрос о заболеваниях, передающихся половым путем (ЗППП). Среди 20 возбудителей этой группы заболеваний наиболее часто причиной невынашивания беременности являются:
- генитальные микоплазмы,
- стрептококки группы В,
- хламидии,
- простой генитальный вирус II типа,
- цитомегаловирус (ЦМВ).
Колонизация или инфекция гениталий беременной женщины, вызванная микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), часто не проходит бесследно. Частота обнаружения М. hominis у беременных женщин на протяжении многих лет остается примерно одинаковой и составляет 17-20%. Частота встречаемости U. urealyticum у беременных женщин - 25-30%. Чаще колонизация влагалища микоплазмами наблюдается при изменениях его биоценоза в сторону нарастания представителей потенциально патогенных микроорганизмов. Всегда ли генитальные микоплазмы вызывают патологические процессы в организме беременных? Всегда ли приводят к невынашиванию беременности? - На сегодняшний день эти вопросы выяснены не окончательно.
У беременных женщин с угрозой невынашивания беременности в 4.8% случаев с мочой выделяются стрептококки группы В (СГВ). Длительное время (по нашим данным, до 3 лет - С.Л. Зацнорская, 1995) эти микроорганизмы могут персистировать в урогенитальном тракте женщины. При повторных беременностях возможно инфицирование плодного яйца тем же серотипом, которое может стать причиной неразвивающейся беременности или септического аборта. Передача стрептококков группы В от матери плоду наблюдается в 37.0% случаев. Как известно, в настоящее время генитальный хламидиоз часто встречается у женщин в период их репродуктивного пика - в возрасте от 20 до 30 лет и даже моложе.
Глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая реактивность могут отражаться на клинической картине заболевания, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное влияние на течение, исход беременности, на плод и новорожденного ребенка. Частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных женщин, по нашим данным, равна 6.7-8.0%. Передача возбудителя ребенку возможна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (вероятность ее передачи - 50-70%). Плод инфицируется как при непосредственном контакте с родовыми путями матери, так и внутриутробно: при заглатывании или аспирации околоплодных вод. Следует особо отметить, что частота перинатальной смертности плода в группе женщин с хламидиозом гениталий составляет 5.45%. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые описаны латентные эндометриты хламидийной этиологии (А.М. Савичева, 1991). Они также могут быть причиной антенатального инфицирования плода, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При исследованиях методом электронной микроскопии в ткани плаценты были обнаружены антигены к хламидиям и микоплазмам (Л.Б. Забжицкая, 1998).
В перинаталыюй патологии определенную роль с учетом тяжести последствий внутриутробного инфицирования плода играют вирусы герпетической группы.
Изучение цитомеголовирусной инфекции (ЦМВ) показало, что среди беременных женщин высока частота так называемой иммунной прослойки (92% женщин имеет антитела к ЦМВ). Были установлены группы риска по развитию внутриутробной инфекции среди беременных женщин и их новорожденных. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН впервые дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных женщин Санкт-Петербурга, равная 0.5-1.0%. По данным литературы, при ЦМВ частота выкидышей достигает 31.5% (Н.А. Фарбер и др., 1990).
В развитии патологических процессов в урогениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, существенную роль играют не столько патогенные микроорганизмы, полученные женщиной извне (хламидии, гонококки), сколько условнопатогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, возможно, обусловлено измененной иммунологической реактивностью во время беременности.
При оценке условнопатогенной микрофлоры у женщин с невынашиванием беременности и при наличии воспалительных заболеваний влагалища выделяются:
- дрожжеподобные грибы рода Candida (в основном Candida albicans) - в 12%,
- стрептококки группы Д - в 31.5%,
- золотистые стафилококки - в 1.5%.
Кроме этого, в некоторых случаях при нарушенных микробиотических процессах во влагалище выделяются кишечные палочки, клебсиеллы, анаэробные микроорганизмы.
Особо следует подчеркнуть тот факт, что во время беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными и пролиферируют, выделяя большое количество гликогена. При этом во влагалище увеличивается численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов. По мере увеличения срока беременности численность этих микроорганизмов растет. Это положение имеет огромное значение при назначении этиотропной противомикотической терапии. В норме у 40-60% беременных во влагалище находят дрожжеподобные грибы. Лишь при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов при соответствующей клинической картине заболевания должны назначаться противогрибковые препараты.
При урогенитальной инфекции высока частота осложнений беременности, особенно невынашивания беременности (табл. 1).
Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ (по данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта)
| ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ | МИКОПЛАЗМА (%) | УРЕАПЛАЗМА (%) | ХЛАМИДИИ (%) | КАНДИДА (%) | СТРЕПТОКОККИ В (%) | БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (%) |
| Угроза прерывания беременности | 66.0 | 67.5 | 31.7 | 48.0 | 32.1 | 58.0 |
| Неразвивающаяся беременность | 8.0 | 1.2 | 0.9 | - | 3.2 | 8.0 |
| Спонтанные аборты | 9.4 | 6.2 | 11.0 | 3.5 | 31.1 | 8.0 |
| Преждевременные роды | 16.0 | 8.8 | 12.7 | 13.5 | 24.7 | 13.8 |
| Многоводие | 17.0 | 12.5 | 8.2 | 10.0 | 8.7 | 18.1 |
| Пиелонефрит беременных | 21.4 | 7.0 | 8.2 | - | 29.7 | - |
| Гестоз | 49.0 | 23.7 | 47.3 | 17.0 | 72.4 | - |
| Несвоевременное излитие околоплодных вод | 39.0 | 12.5 | 27.7 | 21.0 | 44.1 | 48.7 |
При поражении эндометрия возбудителями инфекции нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Они могут поражать плаценту (плацентит) и оболочки (хорионамнионит), вызывать образование патогенных иммунных комплексов, что существенно нарушает функцию последа как органа, обеспечивающего плоду адекватное питание и дыхание, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода, и преждевременному возбуждению родовой деятельности.
При наличии урогенитальной инфекции роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод (НОВ), аномалией родовой деятельности, лихорадкой в родах, гипоксией внутриутробного плода. Особенно высок процент НОВ при обнаружении в моче грамотрицательной флоры или генитальной инфекции (в 3-4 раза выше, чем у здоровых рожениц). НОВ способствует возникновению амниотической инфекции и развитию хорионамнионита. Это оказывает неблагоприятное воздействие не только на мать, но и на плод. В родах нередко развивается слабость родовой деятельности (при микоплазменной инфекции) или быстрые роды - при стрептококках группы В.
Большое значение в исходе беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционных заболеваниях матери имеет лечение беременной и роженицы, а также способ родоразрешения.
Лечение урогенитальной инфекции
Урогенитальная инфекция является одной из главных причин невынашивания беременности. Поэтому при планировании беременности необходимо комплексное всестороннее обследование будущих родителей для выявления явных и скрытых очагов инфекции, характера возбудителя и проведения этиотропной терапии.
При наступлении беременности у женщин из группы риска по невынашиванию беременности следует осуществить комплексное микробиологическое обследование и при обнаружении УГИ провести соответствующее лечение.
Лечение инфекционных заболеваний у беременных должно быть комплексным с индивидуальным подходом к каждой больной. Оно включает антибактериальную и десенсибилизирующую общеукрепляющую терапию, мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии.
Антибактериальная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния внутриутробного плода. Обязательно назначение эубиотиков (табл. 2 и 3).
Таблица 2
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
| МИКРООРГАНИЗМЫ | НИСТАТИН | ПИМАФУЦИН | ЭРИТРОМИЦИН | СУМАМЕД | ВИЛЬПРАФЕН | РОВАМИЦИН | РУЛИД | МАКРОПЕН | КЛАЦИД | АМПИЦИЛЛИН | БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН | ОКСАЦИЛЛИН | ГЕНТАМИЦИН | ЦЕФАЛОСПОРИНЫ | ЛИНКОМИЦИН | СУЛЬФАДИМЕЗИН | ЭТАЗОЛ | НИТРОФУРАНЫ | НИТРОКСОЛИН | МЕТРОНИДАЗОЛ | НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА | АЦИКЛОВИР |
| Анаэробы | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Гарднереллы | + | + | + | + | ||||||||||||||||||
| Трихомонады | + | + | + | |||||||||||||||||||
| М. hominis | + | + | + | |||||||||||||||||||
| U. urealyticum | + | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Гонококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
| Хламидии | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Стрептококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||
| Кишечная палочка | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Стафилококки | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||
| Candida | + | + | ||||||||||||||||||||
| Клебсиеллы | + | + | + | + | + | |||||||||||||||||
| V. herpes | + |
При назначении лечения женщинам с УГИ половые партнеры подлежат обследованию и лечению. Рекомендуется воздержание от половой жизни до излечения.
Микробиологическое исследование биоматериала из урогенитального тракта для диагностики инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Посев отделяемого урогенитального тракта на микрофлору?
- Обследование людей с симптомами заболеваний урогенитального тракта;
- Обследование беременных;
- Оценка эффективности лечения заболеваний урогенитального тракта.
Подробное описание исследования
Микрофлора урогенитального тракта человека состоит из полезных, или эубиотических видов бактерий, выполняющих множество важных функции в организме, а также включает в себя условно-патогенные бактерий. К ним относят некоторые виды стрептококков, стафилококков, энтеробактерий и другие.
Данные микроорганизмы, встречаясь в небольшом количестве, не наносят вреда организму человека, однако при неблагоприятных условиях, таких как нарушение иммунитета, переохлаждение или перегрев, тяжелые острые или хронические заболевания и стрессы, рост их численности способствует развитию воспалительных заболеваний урогенитального тракта.
Наиболее часто встречаются воспаления мочеиспускательного канала (уретриты), мочевого пузыря (циститы), у женщин – вагиниты (воспаление влагалища). Развитие уретрита и цистита сопровождается учащенным мочеиспусканием, болями в нижних отделах живота, общим недомоганием и незначительным повышением температуры тела. Вагиниты проявляются увеличением выделений из влагалища, имеющих неприятный запах, зудом и жжением в этой области, дискомфортом при половом акте.
Такая условно-патогенная бактерия, как Streptococcus аgalactia, относящаяся к гемолитическим стрептококкам группы В, присутствует у многих женщин в структуре микрофлоры влагалища и не вызывает неприятных симптомов. Особое внимание уделяется обнаружению этого микроорганизма у беременных женщин, ввиду того, что инфицирование данным видом стрептококка новорожденного от матери в родах может привести к менингиту и тяжелому поражению легких.
Посев биоматериала, взятого при соскобе из урогенитального тракта, с последующей идентификацией роста бактериальных культур служит важным методом диагностики заболеваний мочеполовой системы.
Урогенитальные (мочеполовые) инфекции могут быть вызваны разными микроорганизмами, среди которых есть патогенные и условно-патогенные.
Патогенные микробы никогда не входят в состав нормальной микрофлоры человека, и при их обнаружении обязательно требуется лечение. Среди них наиболее распространены гонококки, хламидии, трихомонады, микоплазма гениталиум.
Условно-патогенные микроорганизмы встречаются и у здоровых людей, и только при наступлении каких-либо предрасполагающих факторов (снижение иммунитета, сопутствующие заболевания, вирусная инфекция, повреждение кожи и слизистых, и др.) эти микроорганизмы приводят к развитию заболевания. К ним относятся: уреаплазмы, микоплазма хоминис, гарднерелла, кандиды и др.
Урогенитальные инфекции могут долгое время протекать скрыто (без симптомов заболевания), и обнаруживаться лишь при профилактических осмотрах. Но они зачастую приводят к таким грозным осложнениям, как бесплодие, простатит, артрит, привычное невынашивание беременности и др. Поэтому важна их своевременная диагностика.
На сегодняшний день самый точный метод диагностики урогенитальных инфекций – ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Комплексное обследование на урогенитальные инфекции методом ПЦР направлено на одновременное обнаружение и количественную оценку клинически значимых возбудителей ИППП и кандид (как у женщин, так и у мужчин), а также позволяет оценить у женщин состояние микрофлоры влагалища.
Результаты количественной оценки позволяют врачу правильно определиться с диагнозом и выбрать наиболее эффективный для лечения препарат.
Исследование состава нормальной, определение наличия и количества условно-патогенной и патогенной микрофлоры органов мочеполового тракта женщин, а также возбудителей специфических бактериальных и вирусных инфекций, передающихся половым путем.
Синонимы русские
Исследование урогенитального мазка женщин; микроскопическое исследование; ДНК [полимеразная цепная реакция в режиме реального времени].
Синонимы английские
Microscopic examination of urogenital smears; DNA [polymerase chain reaction, real-time PCR].
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Общая информация об исследовании
Комбинированное исследование отделяемого мочеполовых органов женщин позволяет определить качественный и количественный состав нормальной, условно-патогенной микрофлоры, наличие возбудителей патологических процессов и различных заболеваний. В короткие сроки и с использованием современных лабораторных диагностических методов возможно выявление возбудителей хламидиоза, гонореи, трихомониаза, герпес-вирусной и папилома-вирусной инфекций. Это позволяет точно установить отсутствие или наличие заболевания, его причину, своевременно определить тактику лечения и мониторировать эффективность проводимой терапии.
К современным методам лабораторной диагностики относится метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (реал-тайм ПЦР). Полимеразная цепная реакция – это метод молекулярной диагностики, позволяющий выявлять генетический материал исследуемого возбудителя. Он характеризуется высокими показателями диагностической чувствительности и специфичности, быстротой получения конечного результата и доступностью. Особенностью метода является возможность выявлять ДНК вируса даже при малом содержании её в исследуемом биологическом материале. Метод основан на многократном увеличении числа копий специфичного для данного возбудителя участка ДНК. В качестве биологического материала используется содержимое мазка из уретры (мочеиспускательного канала), влагалища, цервикального канала.
Микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов является методом, позволяющим определить наличие или отсутствие признаков воспалительного процесса, клеточный состав исследуемого биоматериала, состав микрофлоры, в том числе патогенной. Определяется состояние эпителия, наличие и выраженность воспалительного процесса по количеству лейкоцитов, состав микрофлоры и морфологический тип бактерий, присутствие специфических возбудителей. У здоровых женщин репродуктивного возраста в вагинальном отделяемом преобладают лактобациллы (Lactobacillus spp.), 95-98 % всей микрофлоры влагалища. Остальная часть нормальной микрофлоры представлена стафилококками, коринебактериями, клебсиеллами, кишечной палочкой, гарднереллами и анаэробами (бактероидами, превотеллами, микрококками, вибрионами рода Mobilincus, энтерококками, пептококками, пептострептококками, вейлонеллами, клостридиями, эубактериями, кампилобактером, фузобактериями и другими). В небольшом количестве могут встречаться дрожжеподобные грибы рода Candida. При снижении количества лактобацилл и увеличении количества условно-патогенных микроорганизмов возникает бактериальный вагиноз. Он является частой причиной патологических выделений, может быть ассоциирован с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и усиливает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем. Развитие бактериального вагиноза также повышает риск развития патологий беременности: преждевременные роды, самопроизвольные аборты, низкий вес ребенка при рождении, развитие послеродового эндометрита, вагинита.
Современным диагностическим методом, позволяющим определить состав микрофлоры в исследуемом материале и диагностировать причину бактериального вагиноза, является исследование - анализ микробиоценоза влагалища методом реал-тайм ПЦР. Исследование включает определение 16 показателей: общая бактериальная масса, нормофлора – Lactobacillus spp., Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis и др.). Оно позволяет оценить соотношение большинства бактерий, относящихся к нормальной и условно патогенной микрофлоре.
Микроскопическое исследование и/или метод реал-тайм ПЦР позволяют выявлять признаки специфических инфекций, передающихся половым путем, и генетический материал возбудителей. К ним относятся патогенные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae.
Возбудитель Chlamydia trachomatis является бактерией, внутриклеточным паразитом. При инфицировании данным микроорганизмом возникает хламидийная инфекция мочеполовой системы (урогенитальный хламидиоз). Trichomonas vaginalis – это простейшее, являющееся возбудителем трихомониаза. При данном заболевании могут поражаться влагалище, шейка матки, уретра, парауретральные ходы. Трихомониаз может проявляться уретритом, вульвовагинитом, кольпитом. Реже микроорганизм поражает маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку. Neisseria gonorrhoeae – это грамотрицательная бактерия, диплококк, вызывающая одно из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем, гонорею. Это инфекционное заболевание с поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. У женщин гонорея может проявляться уретритом, цервицитом, а также носить бессимптомный характер течения. Клинические проявления заболевания отмечаются в основном при осложненном течении, присоединении вторичной инфекции. При хроническом течении заболеваний возможно развитие бесплодия. У беременных женщин инфекционный процесс может осложняться выкидышами, преждевременными родами, внутриутробной задержкой развития плода или его гибелью.
Вирусы простого герпеса типа 1 (HSV-1) и типа 2 (HSV-2) относятся к семейству герпес-вирусов (Herpesviridae) человека и вызывают герпес-вирусную инфекцию. Она может являться причиной развития специфического поражения кожи, слизистых оболочек,органов урогенитального тракта (цистит, уретрит, вагинит, цервицит), неонатального герпеса и генерализованного герпеса с распространением инфекции на внутренние органы. Герпес является одним из самых распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Возможно также заражение плода от инфицированной матери трансплацентарным путем во время беременности и контактным путем во время родов. Вирусы простого герпеса являются потенциально опасными для развития плода и могут вызывать тяжелые поражения органов у новорождённых детей.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) представляет собой семейство ДНКсодержащих вирусов, являющихся причиной различных поражений кожи и слизистых оболочек человека. Инфицирование вирусами может быть ассоциировано с появлением бородавок, папиллом, остроконечных и плоских кондилом, предраковых изменений (дисплазий) и рака шейки матки, влагалища, вульвы, рака прямой кишки, полового члена и новообразований некоторых других локализаций (например, орофарингеальной карциномы). Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) может быть ассоциировано с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН/CIN) и рака шейки матки у женщин.
Читайте также: