Обработка корня легкого при пульмонэктомии

Обновлено: 17.09.2024

Показания: бронхоэктазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный туберкулез, хроническая эмпиема легких.

1.Оперативный доступ. Наиболее распространненные доступы – широкие межреберные разрезы и рассечение грудины – стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе – задними, на животе – боковыми.

Наиболее часто применяются боковая и передне-боковая торакотомия. Межреберные по 6-7 ребру.

2.Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений.

3. Выделение элементов корня легкого. Специальными щипцами для захватывания легкого отводят верхнюю долю кзади, открывая доступ к корню. Последовательность выделения, пересечения и перевязки элементов корня: бронх, артерия, вены, но так же она зависит от патологии.

5. Промывание плевральной полости. Промывание повторяют 2-3 раза, что способствует удалению остатков крови и дезинфицирует плевральную полость.

6. Дренирование плевральной полости после пульмонэктомии дренаж устанавливают в восьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью, в качестве клапана можно использовать палец резиновой перчатки, надрезанный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры вводят 2 дренажа с боковыми отверстиями. 1 вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости. оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасывания.

7. Зашивание торакотомной раны

Плевроэктомия – удаление легкого с плеврой и внутригрудной фасцией.Декортикация – удаление висцеральной плевры.Удаление 1 доли – лобэктомия.2 доли – билобэктомия.Сегмента – сегментэктомия.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) – производят торакотомию боковым доступом по 5 межреберью либо передним доступом по 4 или 5 межреберьюю полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. Обработка элементов корня правого и левого легких различна.

При правосторонней пневмонэктомии последовательность выделения и перевязки: правая легочная артерия, верхняя и нижняя легочные легочные вены, правый главный бронх - ручным способом или накладывая механический шов аппаратом. Легкое удаляют. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения плевры сразу же выделяют правую легочную артерию, затем легочную вену, перевязывают, пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, после прошивают и пересекают. Легкое удаляют. После зашивания бронхиальной культи и ее проверки слоем жидкости на герметичность линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

Техника резекции легких, их долей и сегментов различна вследствие анатомических особенностей расположения аретрий, вен и бронхов. Но основные этапы те же:выделение легкого из сращений, обработка легочных сосудов и бронхов, дренирование.

Изолированное удаление 1 или нескольких сегментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и сегментарного бронха. Захватив периферический конец сегментарного бронха и потягивая за него, сегмент удаляют от корня к периферии. Межсегментарные вены захватывают зажимами, пересекают, перевязывают.

В ряде случаев резекцию небольших участков легких производят без учета анатомических границ между легкими. Такие клиновидные, краевые или плоскостные атипические резекции осуществляют путем наложения на легкое 1 или 2 аппаратов УО (ушиватель органов) и прошивают ткань танталовыми скобками. При необходимости по линии механического шва накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.

Пневмонэктомия — это удаление легкого. Операция может быть выполнена через большой разрез (переднебоковой, заднебоковой) или через несколько небольших проколов.

Первый тип хирургических вмешательств называется торакотомическими, второй — торакоскопическими. Другое название этой операции — пульмонэктомия. Показанием к ее проведению служит рак и ряд других заболеваний.

Вв международной клинике Медика24 предпочтение отдается торакоскопическим операциям, которые дают ряд преимуществ:

Более быстрое восстановление. Реабилитационный период после торакоскопической пневмонэктомии занимает вдвое меньше времени, чем после полостной операции.
Меньший риск осложнений. Торакоскопическая пневмонэктомия легкого существенно меньше травмирует мягкие ткани, кровеносные сосуды. Такие операции создают меньшую нагрузку на организм, что особенно важно при наличии сопутствующих заболеваний ( системы, печени, почек, др.).
Меньшее время пребывания в стационаре. После торакоскопической операции заживление тканей и стабилизация состояния происходят существенно быстрее. Это позволяет раньше выписать пациента из стационара.
Лучший эстетический результат. Торакоскопическая пневмонэктомия легкого не оставляет рубца, шрама, поскольку не требует широкого разреза.

При всех преимуществах торакоскопической пневмонэктомии это более сложная операция, чем торакотомическая, когда доступ к легкому создается через широкий разрез грудной клетки.

Это связано, в первую очередь с тем, что обзор оперируемой области ограничен возможностями видеокамеры. Это требует от хирурга особенно высокой квалификации и опыта.

При невозможности малоинвазивного вмешательства легкое удаляется посредством полостной операции.

Вв международной клинике Медика24 выполняются как торакоскопические, так и торакотомические пневмонэктомии. Хирурги нашей клиники имеют большой опыт проведения таких хирургических операций, это обеспечивает высокие результаты лечения и минимальный риск осложнений.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Показания

Рак легкого

Главным показанием к пневмонэктомии служит рак легкого. В зависимости от типа клеток это может быть мелкоклеточный или немелкоклеточный рак с разной степенью злокачественности.

При составлении плана операции, определении объемов иссечения тканей в международной клинике Медика24 хирурги стремятся к максимально возможному сохранению органа.

На 0 — 1 стадиях рака легкого хирургическое вмешательство может быть ограничено удалением одной легочной доли. Такая операция называется лобэктомией.

При удалении опухоли соблюдаются принципы абластики и футлярности.

Это значит, что новообразование удаляется в пределах здоровых тканей (на границах удаленного участка отсутствуют раковые клетки). Соблюдение правила абластики минимизирует рецидив раковой опухоли.

При невозможности органосохраняющего лечения принимается решение об удалении всего органа целиком — выполняется пневмонэктомия легкого.

Распространенный гнойный процесс

При неэффективности лечения антибиотиками обширного гнойного процесса в легком может быть принято решение о его удалении.

Каверозный, фиброзный туберкулез

Каверозная форма туберкулеза означает образование в легком участка некроза ткани — каверны, которая имеет вид полости, заполненной жидкой массой.

Некротический процесс может сопровождаться замещением нормальной ткани соединительной (фиброзной). Такие изменения называются цирротическими и обычно сопровождаются легочными кровотечениями.

Обширный процесс при туберкулезе служит показанием к удалению легкого.

Травма

Значительное повреждение (размозжение) легочной ткани при ушибе, повреждение корня, сопровождаемое сильным кровотечением, которое не удается купировать, требуют проведения радикальной хирургической операции, такой как пневмонэктомия легкого.

Врожденные анатомические патологии

Показанием к пульмонэктомии может стать врожденный порок развития легкого, обычно это мальформация.

Большинство легочных заболеваний (за исключением онкологических — карцином, сарком, карциноидов) на ранней стадии поддаются консервативному лечению. Но в запущенной форме они требуют хирургического лечения.

К таким заболеваниям относятся:

инфекционные воспаления,
плевриты,
туберкулез,
образование спаек,
паразитоз,
кисты,
абсцесс,
атеклектаз (спадение легкого).

Онкологические болезни безусловно требуют хирургического лечения, и чем раньше оно будет проведено, тем лучше. В этих случаях консервативные методы (химиотерапия, таргетная, лучевая терапия, иммунотерапия) могут иметь вспомогательный характер на стадии подготовки к операции или после нее. При невозможности хирургического лечения они применяются как средства паллиативной терапии.

Противопоказания

Метастазы

Пневмонэктомия при раке легкого не проводится на поздней стадии онкологического заболевания, когда есть метастазы в отдаленных органах.

Чаще всего рак легких образует метастазы в позвоночнике, головном мозге, печени, надпочечниках, почках, костях. В этих случаях удаление органа с первичным опухолевым очагом уже не может остановить развитие болезни.

При невозможности хирургического лечения на 3 — 4 стадиях онкологического заболевания (рак, саркома) в международной клинике Медика24 проводится комплексная паллиативная терапия, чтобы облегчить симптомы, предотвратить осложнения, поддержать качество жизни человека и увеличить ее продолжительность.

Узнать больше о паллиативной медицинской помощи

Дыхательная недостаточность

Легкие — парный орган. При удалении одной половины другая должна взять на себя ее функцию. В случае дыхательной недостаточности это становится невозможным, что означает угрозу смерти человека. В таких случаях радикальная операция пульмонэктомии не проводится.

Общее тяжелое состояние

Пневмонэктомия легкого относится к радиальным, обширным хирургическим вмешательствам. Это существенное испытание для организма.

При наличии тяжелой печеночной, почечной, сердечной или полиорганной недостаточности организм человека может не выдержать обширной операции или ее последствий. Это может стать противопоказанием к проведению радикального хирургического лечения.

Большие размеры опухоли

На ранней стадии рака злокачественная опухоль остается в том месте, где она образовалась. Это дает возможность удалить ее вместе с сегментом, несколькими сегментами, долей легкого или вместе со всем органом.

На поздней стадии онкологического заболевания опухоль прорастает в магистральные кровеносные сосуды, в бронх или легочную ткань с противоположной стороны.

Это делает опасным, невозможным и бессмысленным удаление одного из парных органов.

Симптомы, при которых требуется пневмонэктомия легкого

Кашель.
Рак легкого проявляется мучительным, упорным, надсадным, продолжительным кашлем, который не облегчается бронхолитическими, отхаркивающими препаратами, не поддается консервативному лечению.
Все начинается с легкого покашливания, но со временем кашель усиливается, становится постоянным. Как правило, кашель при раке легкого сухой, но возможно выделение некоторого количества слизистой мокроты.
Кровохарканье.
Кровь присутствует в отхаркиваемой мокроте в виде прожилок, сгустков. Кровохарканье может быть постоянным или происходить время от времени.
Одышка.
Сдавление бронха опухолью вызывает сужение его просвета. Это приводит к одышке, как при физических нагрузках, так и в покое.
Боль в груди.
Болевой синдром при раке легкого появляется при вовлечении в онкологический процесс плевры, межреберных нервов, ребер, фасций, обычно на поздней стадии заболевания. Боль может быть эпизодической или постоянной, острой или покалывающей, распространяться по ходу межреберных нервов.
Отечность.
При сдавлении опухолью верхней полой вены развивается характерный синдром, который проявляется отеком, расширением поверхностных вен и посинением лица и шеи, охриплостью, осиплостью голоса, затрудненным глотанием (дисфагией). Эти симптомы усиливаются в положении лежа.
Симптомы интоксикации.
На онкологическое заболевание (рак легкого) и необходимость его хирургического лечения могут указывать такие симптомы, как общая слабость, потеря аппетита, быстрое снижение массы тела, высокая утомляемость, повышенная температура тела.

Диагностика и подготовка к операции

Пневмонэктомия легкого — это серьезная, обширная операция, которая требует обязательной комплексной диагностики и предоперационной подготовки.

Комплексная диагностика в международной клинике Медика24 позволяет выбрать оптимальный метод проведения операции (торакоскопический или торакотомический с переднебоковым или заднебоковым доступом), определить необходимые объемы хирургического вмешательства и резекции тканей.

Обязательно оценивается возможность проведения органосберегающей операции — сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии.

Диагностика

После госпитализации пациента в стационар международной клиники Медика24 незамедлительно проводится полный комплекс диагностических исследований:

Общий и биохимический анализы крови.
Общий анализ мочи.
Флюорография. Рентгеновские снимки выполняются в двух проекциях. Они показывают наличие новообразования, его размеры, локализацию, сдавление (стеноз) бронха.
КТ. Компьютерная томография выполняется в трех проекциях. Это позволяет получить точную информацию о размерах опухоли, распространенности опухолевого процесса, вовлечении в него средостения, плевры, регионарных лимфоузлов, диафрагмы, оценить степень поражения бронхов (стеноза, окклюзии).
Цитология. Цитологическое исследование мокроты под микроскопом показывает наличие в ней раковых (атипичных) клеток.
Бронхоскопия, биопсия. Бронхоскопия — это визуальное исследование бронхов, для которого используется миниатюрная видеокамера с подсветкой — бронхоскоп. Этот прибор вводится через нос, опускается в трахею и далее в бронх. С помощью бронхоскопа можно изучить опухоль, а также взять образец ткани из нее. Этот метод называется биопсией. После забора образца ткани он подвергается гистологическому исследованию. Гистология не только помогает отличить доброкачественное новообразование от злокачественной опухоли и поставить однозначный диагноз, но также оценить степень злокачественности раковых клеток, а значит, оценить риск рецидива опухоли после операции. Эта информация очень важна для определения необходимых объемов хирургического вмешательства и удаления тканей. Забор образца опухолевой ткани может быть выполнен посредством тонкоигольной биопсии, с помощью тонкой полой иглы, которая вводится в опухоль чрескожно под контролем УЗИ.
ЭндоУЗИ. Это исследование сочетает возможности эндоскопии и УЗИ. Через нос, глотку и далее трахею в бронх вводится эндоскоп, оснащенный излучателем ультразвуковых волн. Подведя прибор вплотную к опухоли, врач выполняет УЗИ. Такое ультразвуковое исследование дает намного больше диагностической информации по сравнению с обычным УЗИ, которое выполняется через поверхность тела.
УЗИ. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства помогает обнаружить метастазы при раке легкого.
МРТ. томография показывает наличие метастазов в головном, спинном мозге при раке легкого.
Остеосцинтиграфия. Это исследование показывает наличие метастазов в позвоночнике, костях.

После постановки диагноза и приятия решения об удалении легкого — пневмонэктомии проводятся предоперационные исследования, включая:

ЭКГ, (чтобы оценить работу сердца),
бронхоспирографию (для оценки дыхательной функции),
перфузионную сцинтиграфию (для изучения кровообращении, легочного кровотока).
коагулограмму (анализ на свертываемость крови).

Проведение операции

Пневмонэктомия легкого проводится под общим наркозом в операционной международной клиники Медика24, оснащенной по самым последним стандартам современной мировой хирургии.

Одновременно с ингаляционным наркозом внутривенно вводится . Выполняется интубация трахеи, пациент подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Галерея

Поиск

Цервико-торакальные операции:

Торакальные операции:

Авторизация

СПЕЦИАЛИСТУ Видео операций Торакальные операции Хирургия легких Комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с резекцией и пластикой легочного ствола

Хирургия грудной стенки

Торакоскопические операции

Хирургия средостения

Хирургия легких

Видео операции:

Базаров Д.В., Чарчян Э.Р., Абдумурадов К.О., Волков А.А.

Приведен пример комбинированного лечения местнораспространенного рака легкого с врастанием в крупные сосуды с применением технологии искусственного кровообращения. Пациенту 55 лет по поводу плоскоклеточного рака левого легкого с врастанием в ствол легочной артерии выполнена комбинированная левосторонняя пневмонэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией и резекцией и пластикой легочного ствола в условиях искусственного кровообращения. Операция выполнялась двумя бригадами хирургов: бригада кардиохирургов во главе с профессором Чарчяном Эдуардом Рафаэловичем и бригада торакальных хирургов во главе с Базаровым Дмитрием Владимировичем.

Из анамнеза: С начала октября 2015 года появился кашель, кровохарканье. В ноябре 2015г по данным рентгенографии органов грудной клетки было выявлено затемнение в проекции корня левого легкого, больной направлен на компьтерную томографию. В фильме подробно показаны данные компьютерной томографии, видны изменения расцененные, как центральный рак левого легкого с подозрением на врастание в легочный ствол, частичным ателектазом верхней доли левого легкого. Увеличенных медиастинальных лимфоузлов не отмечалось.

В ноябре 2015г обратился в Российский Научный Центр Хирургии им.акад.Б.В.Петровского, был госпитализирован в рамках государственной программы высокотехнологической медицинской помощи (ВМП). После обследования была запланирована операция двумя бригадами: торакальных хирургов и кардиохирургов с использованием технологии искусственного кровообращения.

На первом этапе произведена перикардиотомия, экстраперикардиальная обработка нижней левой легочной вены, интраперикардиальная обработка верхней легочной вены, пересечение левого главного бронха, резекция перикарда. Левое легкое с опухолью осталось фиксированным только на легочном стволе в области его бифуркации на правую и левую легочные артерии.

Следующим этапом произведено подключение периферического искусственного кровообращения через левые бедренные сосуды. Подключение искусственного кровообращения позволило снизить кровоток по легочному стволу до минимального значения и избежать большой кровопотери. В качестве материала для последующей пластики легочного ствола был заготовлен участок аутоперикарда. Произведена окончатая резекция легочного ствола, после чего левое легкое с участком легочной артерии удалено и отправлено на гистологическое исследование. Аутоперикардом произведена пластика окончатого дефекта легочного ствола, при пуске кровотока швы состоятельные. Послеоперационный период прошел без осложнений.

При контрольном осмотре в РНЦХ через 3 месяца состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, при контрольной КТ данных за прогрессировние не получено.

Каковы наиболее частые осложнения после пневмонии? Что такое электрохимическая технология? Пневмонэктомия разрабатывается и применяется около 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке легкого, 20-35% при распространенном де

Каковы наиболее частые осложнения после пневмонии?
Что такое электрохимическая технология?

Пневмонэктомия разрабатывается и применяется около 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке легкого, 20-35% при распространенном деструктивном туберкулезе, 55-57% при распространенной гангрене легкого. Первую успешную пневмонэктомию произвел в 1931 году Ниссен при процессе нагноения в легком. В 1937 году Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раздельной обработкой корня. В России успешная пневмонэктомия была произведена в 1946 году В. Н. Шамовым при бронхоэктазах и А. Н. Бакулевым при раке легкого.

В клинике различают первичную (ПНКБ) и вторичную (ВНКБ) несостоятельность культи бронха.

Профилактика и лечение несостоятельности культи бронха и бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии у онкологических больных — особая проблема. При пневмонэктомиях по поводу рака легкого общепринятым способом раздельной обработки частота возникновения бронхоплевральных свищей может достигнуть 19,2%.

Несостоятельность культи главного бронха — наиболее тяжелое послеоперационное осложнение, при котором летальность достигает 50-70% [3], и прежде всего потому, что дыхательная недостаточность, в основном из-за шунтирования воздуха через фистулу культи бронха, проявляется на фоне тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием и гнойной интоксикацией.

Эмпиемы с бронхоплевральными свищами после пневмонэктомии при различных заболеваниях возникают в 2-17%, без свища — в 3-13% случаев.

Причины несостоятельности культи бронха

ПНКБ возникает вследствие нарушений условий, необходимых для заживления ран первичным натяжением, — это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скобками [5], дополнительное наложение частых швов на поврежденный участок, приводящее к нарушению кровоснабжения культи бронха и провоцируещее повторную несостоятельность. Кровоснабжение тканей культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня, в которой проходят бронхиальные сосуды; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует инфицированию тканей раны; пересечение вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами.

Частота бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии по поводу туберкулеза достигает 35%, бронхолегочного рака — 30%, хронических гнойных заболеваний — 32% [7].

Таким образом, профилактика несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии остается одной из сложнейших задач легочной хирургии [5; 10].

Внедрение в оперативную бронхопульмонологию методов лечебной бронхоскопии и оперативной торакоскопии, появление клеевых композиций и пластических материалов способствует дальнейшему поиску новых технологий закрытия бронхоплевральных свищей [4].

Несостоятельность культи бронха — первичный дефект в области швов культи, который, если не закрывается в ближайшее время, в дальнейшем ведет, как правило, к формированию бронхоплеврального свища [9]. По данным И. С. Колесникова, говорить о бронхоплевральном свище можно через две-три недели после возникновения несостоятельности швов бронха. В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами [4] разделяют несостоятельность культи главного бронха на три степени: I — диаметр свища до 0,4 см, II — диаметр свища до 1 см, III — диаметр свища более 1 см и полное расхождение стенок бронха. Наряду с принятым в литературе разделением несостоятельности культи бронха на первичную и вторичную эти авторы дополнительно выделили раннюю — до 20-х суток, и позднюю — после 20-х суток после пневмонэктомии с учетом состояния плевральной полости. При ранней несостоятельности культи бронха II степени или ее полном расхождении в условиях развивающейся эмпиемы плевры необходимо стремиться, по мнению авторов, к временной окклюзии культи аллообтураторами из поролона, чтобы, прежде всего, вывести больного из критического состояния. Обязательным условием успешного закрытия свищевого хода является эффективная санация остаточной полости в плевре. Принято считать, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять. Опыт показывает, что каутеризационная терапия химическими веществами и электрическим током, а также адгезивное лечение с использованием клеевых основ и различных пластических материалов (полиакриламид, гель, спонгостан, коллаген) эффективны при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 0,4 см..

Проводя поиск оптимального моделирования электрохимического окисления токсических компонентов крови, исследователи остановились на методе непрямого электрохимического окисления, при котором кровь не вступает в непосредственный контакт с электрохимической системой. Электролизу подвергается раствор переносчика активного кислорода, который в дальнейшем вводится в полости или сосудистое русло больного. В качестве наиболее удобных переносчиков атомарного кислорода предложены различные модификации изотонического раствора хлорида натрия, в котором при электролизе происходит накопление активного кислорода в составе гипохлорита натрия (NaClO), а при озонировании — в составе озона (О3). Механизм антимикробного действия гипохлорита окончательно не выяснен, хотя многие исследователи полагают, что именно окисление сульфгидрильных групп в ферментах с помощью хлора приводит к гибели клеток. Наличие же следов активного хлора является причиной протекания в микробной клетке процессов хлорирования амино- и иминогрупп протоплазмы, что вызывает нарушения деятельности ферментов, катализирующих окислительно-восстановительные процессы в бактериальной клетке. Э. А. Петросян [11], изучив влияние гипохлорита натрия на грамположительную и грамотрицательную флору, установил два механизма антибактериального эффекта. Один из них связан с увеличением К+-ионной проницаемости (утечка клеточного К+) за счет нарушения целостности липидных мембран вследствие перекисного окисления липидов, а другой — с нарушением липидно-белкового взаимодействия. О. М. Панасенко и соавторы достоверно подтвердили, что NaClO способен окислять липиды в составе липопротеидов по свободнорадикальному механизму.

Анализ физико-химического состояния изотонического раствора NaCl, обработанного озоном, проведенный с помощью методов электронного парамагнитного резонанса и хемилюминесценции, показал, что в водных средах озон распадается с образованием свободных радикалов. В озонированном физиологическом растворе рекомбинация свободных радикалов с максимумом свечения 0,65 мВ завершается за 10 минут, что лимитирует время использования готового препарата. Полученные результаты позволяют предположить инициирование лечебного эффекта озонированных растворов как озоном, так и свободными радикалами. Ввиду высокой реакционной способности О3 и плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли основной мишени биологического действия озона (и активных форм кислорода) на клетку. Изменения физического и структурного состояния мембран бактериальных клеток, обеспечивающие бактерицидный эффект, связаны с окислительной деструкцией липидов (накопление лизофосфатов, окисленных стеринов и свободных жирных кислот, неодинаковые уровни дискриминации различных классов фосфолипидов), и белков (ковалентные межбелковые сшивки, окисление тиоловых групп и триптофанов) [6].

Перечисленные выше свойства раствора гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора NaCl обеспечили достоверный бактерицидный, антипротозойный, фунгицидный, вирицидный и фибринолитический эффекты, что послужило основанием для их применения в различных разделах гнойной хирургии: в комплексном лечении распространенного перитонита, остеомиелита, фолликулярной и лакунарной ангины, гнойных ран, промывании полостей абсцессов, плевральной полости и др. [8].

Снижение токсичности продуктов перекисного окисления (в частности, малонового диальдегида), которые подвергаются инактивации анионом ClO- (14), и однонаправленность механизма действия указанных растворов — переносчиков атомарного кислорода послужили нам обоснованием использования варианта комбинированной электрохимической технологии с применением NaClO и О3.

Приводим клиническое наблюдение лечения множественных бронхоплевральных свищей культи правого главного бронха I-III степени после расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого с использованием комбинированной электрохимической технологии — эндоплевробронхиальной гипохлорит- и озонотерапии.

Диагностический поиск у нашего пациента проводился согласно предложенному Прилуцкой М. А. [12] диагностическому алгоритму при обследовании больных с бронхоплевральным свищем (см. схему).

Приведенное наблюдение свидетельствует о целесообразности и эффективности длительного амбулаторного лечения бронхоплеврального свища культи главного бронха III степени после пневмонэктомии справа на фоне аэробной эмпиемы плевры. Его закрытие возможно и без выполнения радикальной (реконструктивной) операции. На первом этапе в стационаре хирургическим путем возможна ликвидация источника эндогенной интоксикации при посредстве ирригационно-эвакуационного дренирования плевральной полости с использованием раствора NaClO и санация бронхиального дерева озонированным изотоническим раствором NaCl. Это позволяет стабилизировать состояние больного, уменьшить диаметр свищевого хода и на втором этапе амбулаторно добиться окклюзии бронхоплеврального свища путем эндоплевробронхиального использования в лечении комбинированной электрохимической технологии и каутеризационной терапии химическим агентом при полном сохранении трудоспособности больного.

Случай из клинической практики

Больному А., 60 лет, 5.03.98 г. по поводу центрального рака правого легкого (рис. 1) выполнена расширенная комбинированная пневмонэктомия справа (резекция костальной плевры, блуждающего нерва) с раздельной обработкой элементов корня легкого. Культя бронха сформирована аппаратом типа УО-30, наложены дополнительно укрепляющие швы. В поздние сроки после операции, 29.06.98 г., диагностирована хроническая эмпиема плевры (рис. 2), больной госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, гнойная интоксикация, признаки дыхательной недостаточности II cтепени. Кожные покровы бледные, видимые слизистые несколько цианотичны. Появление одышки после легкого физического напряжения с увеличением частоты дыханий до 30 в минуту и медленным восстановлением. Пульс до 105 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм. рт. ст.

Плевральная полость дренирована, эвакуировано 300 мл сливкообразного гноя, в котором верифицирована аэробная неспорообразующая микрофлора. В качестве респираторной поддержки при первых лечебных и оперативных бронхологических пособиях применяли неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких (НВВЛ) аппаратом Quantum-PSV (Health-Dyne International, USA). НВВЛ проводили воздушно-кислородной смесью (скорость потока 5 л/мин., FiO2 26-30%) в течение двух часов: до, во время и после фибробронхоскопии под местной анестезией. Задаваемые значения давления на вдохе (IPAP — 8 см вод. ст.) и на выдохе (EPAP — 2 см вод. ст.) подбирали по достижению состояния комфорта, отсутствия сопротивления вентилятору, а также скорости нарастания значений парциального давления кислорода в артериальной крови.

При фибробронхоскопии обнаружены множественные бронхоплевральные свищи культи правого главного бронха I-III степени: в двух местах медиального угла линии резекции видны танталовые скобки с локальным диастазом стенок бронха в области микрофистул до 0,1-0,2 cм, а латерально — устье свищевого хода до 1,2 см в диаметре, где видны вышедшие в просвет лигатуры. В левом легком признаки гнойного эндобронхита III степени активности воспаления: слизистая резко гиперемирована, отечна до полной сглаженности межхрящевых промежутков и уменьшения калибра бронхов, секрет гнойный до 2 мл, шпоры сегментарных бронхов закруглены, устья уменьшены, сосудистый рисунок стерт, контактная кровоточивость выражена. Выполнена бронхоаспирация с восстановлением бронхиальной проходимости и санацией бронхиального дерева озонированным изотоническим раствором NaCl (доза О3=4000 мкг/л).

C учетом того что тяжесть состояния больного обусловлена интоксикацией, решено продолжить курс лечебно-санационных бронхологических пособий с ирригационно-эвакуационной санацией плевральной полости озонированным изотоническим раствором NaCl (4000 мкг/л О3) эндобронхиально и раствором NaClO (650 мг/л) эндоплеврально. После проведенного курса указанной эндоплевробронхиальной терапии, состоявшего из шести бронхологических пособий (два раза в неделю) и ежедневного двукратного промывания плевральной полости (утро, вечер), явления гнойной интоксикации были полностью купированы. Однако незначительные признаки инфекции нижних дыхательных путей оставались — в бронхиальном секрете при микробиологическом исследовании высевалась Klebsiella pneumoniae в титре 102 в 1 мл биосреды. 1.09.98 г. при бронхологическом пособии хирургическим аппаратом BF-TX20 полностью удалены оставшиеся лигатуры и скрепки, а в плевральной полости оперированного гемиторакса трансторакально оставлен катетер Фоллея. В результате проведенного лечения, включавшего местное использование 3-12%-ного раствора AgNO3, за этот период основное свищевое отверстие в культе правого главного бронха уменьшилось до 0,4 см при полной окклюзии других микрофистул. 04.09.98 г. пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара и переведен на амбулаторное долечивание в Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) МЦ (в прежнем режиме местной гипохлорит- и озонотерапии с дополнительным каутеризационным эндобронхиальным воздействием 3-12%-ного раствора AgNO3 на просвет и область устья свищевого хода). С момента перевода в ЦАХ МЦ больной приступил к активной трудовой деятельности.

Через пять месяцев амбулаторного лечения в ЦАХ МЦ самочувствие его значительно улучшилось: купирован кашель, при попытке спровоцированного откашливания отделяются единичные мазки слизистой мокроты, симптомов дыхательной недостаточности нет. При контрольном рентгенологическом исследовании, КТ (рис. 3) и фибробронхоскопии от 30.12.98 г. установлено, что культя овальной формы, глубина ее не превышает 1/2 диаметра устья правого главного бронха. Грануляций, отека, гиперемии, переломов хрящей и деформации устья главного бронха нет. Место устья свищевого хода приобрело конусообразную форму до 0,2 см в диаметре и с признаками окклюзии: водная проба на герметичность отрицательная. Эндоскопические признаки воспаления слизистой бронхиального дерева левого легкого отсутствуют. При посеве и газожидкостной хроматографии бронхиального секрета и содержимого плевральной полости метаболитов аэробов и анаэробов не обнаружено. 31.12.98 г. катетер Фоллея удален. При контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого гемиторакса через четыре месяца: правая плевральная полость однородно затемнена, органы средостения смещены вправо, левое легочное поле компенсаторно расширено, удовлетворительной прозрачности. Культя правого главного бронха состоятельна.

Читайте также: