Посев аспирата из тонкой кишки

Обновлено: 05.10.2024

Цель — баланс

Пищеварительный тракт — гетерогенная бактериальная экосистема. Вследствие низкого значения pH желудок здорового человека можно считать стерильной средой.

В кишечнике условия для роста микроорганизмов лучше. В тонком бактерий немного — 104–106/мл (высокое значение pH и быстрый транзит не способствуют увеличению их количества), а в толстом — в 100 000 раз больше.

Кишечник является строго анаэробной системой, богатой питательными веществами, с кислотностью среды от нейтральной до слабощелочной. Его бактериальная экосистема включает от 400 до 500 типов микроорганизмов, которые взаимодействуют. Многие являются компенсалами, помогают расщеплять неперевариваемые соединения, содержащиеся в пище.

У практически здоровых людей около 96% микрофлоры кишечника составляют представители облигатной (т. е. постоянно встречающейся) микрофлоры: бифидо- и лактобактерии, бактероиды, непатогенная кишечная палочка и др.

Вторая группа, куда входят факультативная (непостоянная) и условно-патогенная микрофлора, занимает лишь 2–4% от общего количества микроорганизмов. При определенных условиях (снижение местного, а тем более общего иммунитета) вызывает внутрикишечные и общие нарушения. Факультативная группа представлена микрококками, протеем, стафилококками, клостридиями, цитробактерами и др.

Третью группу составляет транзиторная (случайная) патогенная микрофлора: клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida. На ее долю приходится 0,001–0,01%.

В процессе постоянного взаимодействия макро- и микроорганизмов формируется уникальная экосистема, находящаяся в состоянии динамического баланса. Существенную роль играют облигатные и факультативные анаэробы: бифидо-, лакто- и энтеробактерии, а также энтерококки. Бифидобактерии создают кислую среду и тем самым препятствуют размножению вредной микрофлоры. Кроме того, обладают выраженным антагонизмом в отношении патогенов, улучшают процессы пищеварения, поддерживают витаминный баланс и иммунный статус, участвуют в синтезе незаменимых аминокислот.

Нарушение бактериоэкологического равновесия в ЖКТ приводит к формированию дисбактериоза (дисбиоза) кишечника.

Нехорошие перемены

Дисбактериоз кишечника — это клинико-лабораторный синдром, возникающий при разных патологических состояниях. Характерны изменения количественного и (или) качественного состава нормофлоры, метаболические и иммунологические нарушения; у некоторых пациентов добавляются симптомы поражения кишечника.

При заболеваниях местного и общего характера изменяется микробный пейзаж толстой кишки. Дисбактериоз регистрируется у большинства пациентов с поражением ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, после острых вирусных и бактериальных инфекций внекишечной локализации, при хронической воспалительной и аллергической патологии, у страдающих злокачественными заболеваниями и лейкозами, на фоне применения цитостатиков и особенно антибиотиков. Антибиотикозависимые дисбиозы стабильны и требуют активной терапии.

Сдвиги в микрофлоре кишечника вторичны — отражают воздействие факторов, изменяющих статус кишечника или внутренний баланс самого микробиоценоза. Нарушение микробного равновесия может осложнять многие патологические состояния, быть атерогенным явлением, связанным с антибактериальной, гормональной и другой терапией, несбалансированным питанием и т. д.

Один из частых вариантов (удельный вес порой достигает 31%) дисбактериоза кишечника — кандидозный, при котором имеет место избыточный рост грибов рода Candida. Он нередко ассоциируется с пищевой аллергией и аллергическими заболеваниями вообще, а также с курением.

Лабораторные поиски

Клиническая картина дисбактериоза кишечника вариабельна, а выраженность симптоматики не всегда напрямую зависит от степени дисбиотических нарушений. Ранними и наиболее специфическими симптомами можно считать повышенное газообразование, нарушение переваривания пищи (кишечная диспепсия), изменение характера стула; при развитии дисбактериоза на фоне колита — болевой синдром, патологические примеси в кале (слизь). В более тяжелых случаях добавляются интоксикация, диарея и обезвоживание, снижение массы тела.

В диагностике и трактовке кишечного дисбактериоза большое значение имеет копрологическое исследование, дающее возможность охарактеризовать пищеварительную, ферментовыделительную, всасывательную и двигательную функции кишечника. В последнее время получили распространение методы, основанные на выявлении метаболитов микроорганизмов, — газожидкостная и ионная хроматография. В лабораториях проводят бактериологические исследования фекалий и посев на питательные среды соскобов со слизистых оболочек.

Золотым стандартом диагностики синдрома избыточного роста бактерий считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду. Но эта методика сложна, требует общей анестезии и хорошей бактериологической базы с возможностью культивирования аэробов и анаэробов, а результат приходится ждать порядка 10 дней.

Синдром избыточного роста бактерий выявляется также по данным дыхательного теста с меченым Н2 — с лактулозой или галактозой. Бактерии разлагают лактулозу, в результате чего освобождается меченый Н2, концентрация которого затем может быть измерена в выдыхаемом воздухе. В норме лактулоза расщепляется лишь микрофлорой в толстом кишечнике. При дисбиозе и тонкая кишка заселяется микроорганизмами, расщепляющими лактулозу. При этом следует исключить ускоренное продвижение субстрата по тонкой кишке.

Посев дуоденального аспирата тоже подтверждает синдром избыточного роста бактерий: при патологии содержание микроорганизмов >106/мл (общее количество бактерий в просвете тощей кишки не превышает 104–106/мл).

Микрофлора различных отделов пищеварительного тракта значительно отличается количественно и качественно.+

Микробиологическое исследование фекалий лишь косвенно может свидетельствовать о микробном неблагополучии, т. к. состав фекальной микрофлоры отражает ситуацию только в толстой кишке, а точнее — в дистальном отделе.

Настрой на победу

Профилактика и особенно лечение дисбактериоза кишечника должны быть комплексными и предполагать:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нормальной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Важнейшими нормальными обитателями толстого кишечника человека являются бифидобактерии (вид анаэробных палочковидных грамположительных бактерий) — 3–7% от общей фекальной микрофлоры взрослых. Нужны и лактобактерии.

Восстановлению качества и количества бифидобактерий способствует увеличение в рационе пектинов (растворимых пищевых волокон), а для лактобактерий лучшие продукты — кисломолочные. Антибиотическую активность последних повышают путем добавления никотиновой кислоты (на 1 л — 6–8 мг), тиамина (4–6 мг), токоферола (1–3 мг).

Для профилактики и лечения дисбактериоза широко используются пробиотики и пребиотики.

Пробиотики — это живые микроорганизмы (молочнокислые бактерии, чаще бифидо- или лактобактерии), нормальные обитатели кишечника здорового человека, улучшающие микробный баланс. Обладают антагонистическими свойствами по отношению к патогенам (третья группа): конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, питательные вещества; способны выделять ингредиенты (цитокины, масляную кислоту), ингибирующие рост патогенных бактерий. Монокультуру или комплекс живых микроорганизмов дополняют веществом, стимулирующим их колонизирующую способность и размножение.

Пробиотики содержатся в молочных продуктах со специальной закваской, кукурузных хлопьях, крупах, черном хлебе.

При наличии бродильных процессов в кишечнике надо ограничивать углеводы, пищевые волокна (клетчатку), при гнилостных — белки и жиры.

Каждому, у кого высок риск развития дисбиоза, следует избегать цельного молока, бобовых, а также продуктов, богатых эфирными маслами (чеснок, зеленый лук, репа, редька).

Для стабилизации микрофлоры кишечника в рацион включают морковный сок, сою, дрожжевой, тыквенный, картофельный и рисовый экстракты, молочную сыворотку и молозиво (обладают бифидогенным действием).

Используют растительные компоненты и при стафилококковом дисбактериозе. Полезны лесная земляника, рябина, малина, черника, шиповник, черная смородина. При протейном дисбактериозе нужны абрикосы и черная смородина; при наличии гнилостных бактерий — клюква и абрикосы. Если имеет место избыточный рост грибов рода Candida, стоит налегать на бруснику, стручковый перец, морковь.

При торпидно протекающем дисбактериозе рекомендуют дополнять лечение, подключая эффект от приема эвкалипта, календулы, аира, зверобоя. Когда подтвержден грибковый дисбактериоз с бродильной диспепсией, положительное влияние окажет цикорий растворимый.

Кроме пробиотиков, важное значение в профилактике и лечении дисбактериоза кишечника имеют пребиотики (к ним в основном относят растворимые пищевые волокна класса углеводов: фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды). В желудке и тонкой кишке они избегают гидролиза пищеварительными ферментами и достигают толстой кишки в неизменном виде. Там подвергаются ферментации бифидо- и лактобактериями, что приводит к увеличению количества флоры и объема каловых масс. При этом важно подчеркнуть, что фруктоолигосахариды представляют собой энергетический субстрат для представителей нормальной микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерий). В процессе ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты (преимущественно уксусная, пропионовая, масляная), которые снижают рН в кишечнике, стимулируют перистальтику.

Укреплению защитного барьера толстой кишки при потреблении пребиотиков способствует и стимуляция выработки в ней слизи. Повышенное слизеобразование энтероцитами может быть следствием снижения рН при возросшем синтезе короткоцепочечных жирных кислот микрофлорой кишечника в ответ на введение пребиотиков. Свойствами пребиотиков в наибольшей степени обладают инулин, лактулоза, лактил, олигосахариды, лактоолигосахариды, хилак форте и др.

Инулин присутствует в клетках цикория, артишока, корней одуванчика, клубней топинамбура, фасоли, петрушки. Наиболее хорошо изучен как бифидогенный фактор — избирательно ускоряет рост и метаболизм бифидобактерий. Прием 5 г/день олигофруктозы или ≤8 г/день инулина обеспечивает значительное изменение состава кишечной микрофлоры, увеличивая численность бифидобактерий и снижая количество патогенов.

Пробиотики и пребиотики могут применяться для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, в т. ч. при назначении эрадикационных схем лечения Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастро- и дуоденопатиях.

Применение антибиотиков нежелательно, т. к. они могут усугублять дисбиоз кишечника. Целесообразно использовать препараты, минимально влияющие на симбиотическую флору и в тоже время подавляющие рост патогенных микроорганизмов. К таким относятся нитрофураны (нифуроксазид, интетрикс) — т. н. кишечные антисептики.

Пациентам с кишечной диспепсией показаны ферментные препараты. Чаще используют панкреатин (мезим форте, трифермент, креон). При стеаторее и гипомоторной дискинезии кишечника к панкреатину добавляют желчные кислоты (панзинорм), при бродильных расстройствах — гемицеллюлозу (фестал, энзистал, дигестал). Для улучшения процессов всасывания можно назначать мембраностабилизирующие препараты (карсил, эссенциале).

При дисбактериозе, особенно в период реабилитации, показаны иммуномодуляторы (натрия нуклеинат, витамины), растительные адаптогены (элеутерококк, женьшень, эхинацея). Когда отмечена тенденция к лейкопении и требуется усилить эпителизацию слизистой оболочки, можно использовать метилурацил и пентоксил (не более двух недель).

Иван Броновец, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 12 сентября 2016

К оплате принимаются наличные и карты.

Бактериологический посев микрофлоры кишечника - что это такое и как сдать анализ

Что такое нормальная микрофлора кишечника?

В человеческом организме присутствует множество разнообразных микроорганизмов. Основным местом их скопления у человека является кишечник. Их число оценивается в 10 14 - 10 18 разнообразных микробов, а их объём занимает больше половины толстого кишечника. Это огромное число.

Учёными установлено, что в здоровом состоянии у человека микрофлора кишечника представляет сложную и сбалансированную систему из бифидобактерий, лактобактерий и кишечной палочкой с нормальными ферментными свойствами. Основной функцией микрофлоры, живущей в симбиозе с человеком, является защита организма от токсинов и вредных бактерий, выработка ферментов, необходимых для пищеварения, участие в обмене веществ, и защита от аллергенов проходящих через пищеварительный тракт.

Однако, не всё так просто, кроме полезных микробов в кишечнике присутствуют микроорганизмы, которые могут нанести вред здоровью человека в случае понижения иммунитета на фоне болезни или по иным причинам, их называют условно-патогенными (золотистый стафилококк, энтеробактерии и др. ). Другой группой, присутствующей в кишечнике, являются сапрофиты (энтерококки, дрожжи, эпидермальный и сапрофитный стафилококки и др.). Третья группа – транзитные микроорганизмы, попадающие в кишечник из внешней среды. Если человек здоров, то они покидают организм без следа.

Пока флора кишечника в норме и иммунитет силён, то проблем с этими группами не возникает, однако в случае заболеваний можно столкнуться с разнообразными нарушениями микроэкологии кишечника – дисбактериозом, дисбиозом, микробиоценозом. В международной научной литературе и медицинской практике данные состояния называются - микроэкологическими нарушениями микрофлоры кишечника.

В Отраслевом стандарте "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003), Министерства здравоохранения РФ дано определение дисбактериоза кишечника.

Его рассматривают как клинико-лабораторный синдром, возникающий при различных заболеваниях и клинических ситуациях, характеризующихся изменениями в составе нормальной микрофлоры и появлением других различных микроорганизмов, влияющих на метаболитические и иммунные функции организма.

Подобные изменения часто несут негативный характер и отрицательно сказываются на здоровье пациента. Для полноценной диагностики и определения причин нарушений используется бактериологическое исследование на дисбактериоз.

Что может быть причиной НЕГАТИВНЫХ изменений микрофлоры кишечника?

Как любая сложная система организм человека подвержен влиянию множества факторов, как внешних, так и внутренних, многие из которых могут негативно влиять на микрофлору провоцировать как лёгкие, так и серьёзные нарушения здоровья.

Самые распространённые причины дисбактериоза, которые позволяет диагностировать и в дальнейшем скорректировать лечащим врачом бактериальный посев:

Инфекционные заболевания;
Вредные условия труда;
Неправильное питание;
Приём ЛЮБЫХ лекарственных средств без назначения врача;
Воздействие аллергенов;
Иммунные заболевания;
Разнообразные заболевания ЖКТ;
Бактериальные вагинозы;
Искусственное вскармливание , мастит у матери;
Различные возрастные изменения микрофлоры.

Для каждого из состояний свойственно особенное количественное и качественное содержание микроорганизмов в кишечнике. Проще говоря, на основании того в каком количестве, и какие микробы содержатся в кишечнике, можно делать выводы о причинах того или иного нарушения.

Как проводится посев на бактериальную флору кишечника?

После поступления в лабораторию материал проходит следующие этапы исследования:

1. Подготовка материала к посевам;

2. Посев фекалий в разнообразные, заранее подготовленные среды (девять различных сред), каждая из которых направлена на выращивание определённого вида микроорганизмов. В стандартное исследование входит определение : Кишечной палочки(нормальной, со сниженной ферментативной активностью, гемолизирующей ), Лактозонегативных энтеробактерий: Родов Протей; Клебсиелла; Цитробактер; Энтеробактер; Гафния; Серрация; Псевдомонады. Патогенных энтеробактерий : Родов Шигелла; Сальмонелла. Кокковые формы: Родов Стафилококки; Энтерококки; Стрептококки. Дрожжеподобных грибов Candida. Бифидобактерий. Лактобактерии.;

3. Оценка специалистом лаборатории количества и вида микроорганизмов проводится в течение 5 дней. Такой срок связан с необходимостью выделения и определения разных микроорганизмов в разный период, т.к. им нужны разные температуры и время для роста;

4. При обнаружении патогенных (вредоносных) и условно-патогенных микробов проводится дополнительное исследование на их восприимчивость к различным бактериофагам, антибиотикам и противогрибковым препаратам. Если у пациента не выделены микроорганизмы, требующие постановки чувствительности к бактериофагам, антибиотикам, противогрибковым препаратам, исследование не проводится;

5. После всех этих действий результаты анализа выдаются заказчику;

Т.к. бактериологический посев является многоэтапным исследованием, связанным со сроком выделения и определения различных микроорганизмов , то для проведения полноценного анализа требуется неделя.

Интерпретация результатов.

На бланках указаны данные о норме содержания тех или иных микроорганизмов и их количестве в поступившем материале. Там же вы найдёте дополнительную информацию.

Однако, напоминаем, что правильно интерпретировать результат бактериологического посева на дисбактериоз в совокупности с другими анализами, историей болезни пациента и составить полную картину о заболевании с последующим назначением коррекции или лечения микрофлоры кишечника должен только квалифицированный врач.

Термин относится к состоянию, когда малоинтенсивное в норме заселение бактериями ЖКТ нарастает и распространяется вверх по ходу кишечника, начиная с дистальных отделов подвздошной кишки. В этом случае появляются симптомы нарушенного всасывания витаминов, питательных веществ и снижается масса тела.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке может наблюдаться при нарушениях строения и моторики ЖКТ, а также снижении секреции соляной кислоты. При этом могут развиваться гиповитаминоз, мальабсорбция жиров, трофологическая недостаточность. Диагноз подтверждается по данным дыхательного теста или количественного культурального исследования аспирата содержимого тонкой кишки. Лечение подразумевает пероральное назначение антибиотиков.

У здорового человека в проксимальной части тонкой кишки содержится 105/мл. Однако для данного анализа необходимо проведение эндоскопии.Дыхательные тесты с применением таких субстратов, как глюкоза, лактулоза, ксилоза, неинвазивны и несложны в проведении. Представляется, что дыхательный тест с 14С-ксилозой наиболее оптимален по сравнению с другими. Если отмечаются анатомические изменения, не связанные с хирургическими вмешательствами, для их оценки следует проводить рентгенографию верхних отделов ЖКТ с исследованием пассажа бария по тонкой кишке.

Лечение синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике
Пероральное назначение антибиотиков (различных). Изменения характера питания. Лечение подразумевает назначение внутрь на 10-14 дней антибиотиков, спектр действия которых перекрывает аэробные и анаэробные кишечные бактерии. Эмпирическая терапия подразумевает выбор одного из следующих режимов: тетрациклин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефалексин, триметоприм/сульфометоксазол, метронидазол, рифаксимин. При возращении симптомов курсы лечения антибиотиками можно повторять; изменения основываются на результатах посева и данных о чувствительности. Однако смена режима антибиотикотерапии может вызывать сложности вследствие одновременного наличия многих видов бактерий. Поскольку бактерии в просвете кишечника метаболизируют главным образом углеводы, а не жиры, предпочтительно питание со сниженным содержанием углеводов и пищевых волокон и повышенным - жиров. Необходимо проводить лечение фоновых расстройств и восполнять дефицит нутриентов (в частности, витамина B12). Если хирургическая коррекция лежащих в основе нарушений, ведущих к стазу, невозможна, главное в терапии — применение антибиотиков и устранение нарушений двигательной функции. Схемы применения антибиотиков обычно эмпирические. Традиционно препаратом выбора считают тетрациклин, его назначают по 250 мг 4 раза в день. Альтернативу составляют амоксициллин+клавулановая кислота (аугментин), Котримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм] и ципрофлоксацин. Нередко однократный 7-10-дневный курс устраняет симптоматику на несколько месяцев. В дальнейшем необходимо следовать принципу ротации антибиотиков. Проведенные до настоящего времени испытания пробиотиков пока не дали положительных результатов или предоставили данные, не позволяющие сформулировать однозначных выводов.

Микробиоценоз (нормобиоценоз) – это совокупность сообщества микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт здорового человека и характеризующихся определенным количественным и качественным (видовым) составом в различных местах его обитания (биотопах), которое поддерживается механизмами аутостабилизации. Состав микробной популяции кишечника отражает способность адаптации организма к особенностям питания и образа жизни, климатическим факторам. Изменение состава микрофлоры является патогенетическим звеном в цепи патологических изменений в желудочно-кишечном тракте, отражением состояния его микроэкологии.

Бовбель Инна Эрнстовна, доцент, к. м. н., педиатр, врач высшей квалификационной категории Ключевые слова: микробиота, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз, пробиотики, Нормобакт

Микробиота толстой кишки

Распределение различных представителей микробиоты в толстой кишке неравномерно. Бифидобактерии колонизируют преимущественно слепую, восходящую и нисходящую ободочную кишку, лактобактерии – все отделы толстой кишки, за исключением прямой, кишечная палочка – все ее отделы, условно-патогенные штаммы – нисходящую ободочную и сигмовидную кишку [4, 7, 8]. Важной характеристикой лактобацилл и бифидобактерий является выработка большого количества короткоцепочных жирных кислот; продукция лизоцима, бактероидов, спиртов, молочной кислоты, реутерина, плантарицина, лактоцидина и лактолина, обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам. Благодаря выработке жирных кислот происходит регуляция рН внутрикишечного содержимого. Молочная и уксусная кислота способствуют усилению процессов всасывания в стенке кишечника ионов кальция, железа, витамина D; стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов, синтез интерферонов, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли-α, препятствуют деградации секреторного иммуноглобулина А. Лактобактерии и бифидобактерии синтезируют аминокислоты, белки, витамины В1, В2,В6, В12, Вс, К, никотиновую и фолиевую кислоты; вещества с антиоксидантной активностью [3, 4, 5]. Среди облигатно-анаэробных микроорганизмов толстого кишечника важная роль принадлежит негемолитической кишечной палочке, обладающей большим спектром функциональных свойств. E.coli инициирует синтез секреторных иммуноглобулинов, способных за счет перекрестных реакций взаимодействовать с патогенными микроорганизмами, относящимися к семейству энтеробактерий, участвует в синтезе витаминов, обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот. Энтерококки (Enterococcus avium, faecalis, faecium) стимулируют местный иммунитет за счет активации B-лимфоцитов и повышения синтеза JgA, высвобождения интерлейкинов1-β и 6-γ-интерферона.

Диагностические методы

В диагностике синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике используются посев аспирата тощей кишки, полученный при эндоскопическом исследовании, на бактериальные среды. Микробиологическим критерием является увеличение степени микробной обсемененности свыше 104 КОЕ/г (при биопсии слизистой) или более 105 КОЕ/мл аспирата из тощей кишки, редукция лактобацилл [1, 2, 11]. Исследование аспирата из тонкой кишки имеет ограниченные возможности из-за возможности локального (очагового) процесса избыточного бактериального обсеменения, вероятности попадания бактерий из полости рта, трудностей в проведении исследования. Дыхательные водородные тесты являются неинвазивными и диагностически достаточно информативными [1, 14]. Кроме перечисленных методов диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, показано исследование функций тонкой кишки, в первую очередь моторной и пищеварительной [1, 2, 6]. Лабораторная диагностика нарушений микробиоценоза толстого кишечника (дисбиоза) включает: копрологическое исследование, состав короткоцепочечных жирных кислот, стандартные биохимические исследования кишечного содержимого, биохимический экспресс-метод, высоковольтный электрофорез на бумаге, ионную и жидкостную хроматографию [5]. Ряд исследователей считает, что микрофлора, определяемая в фекалиях, представляет собой интегральное отображение всей пристеночной и внутрипросветной микрофлоры толстой кишки, а не только ее дистальных отделов [4, 5, 8].

Дисбиоз диагностируется по следующим микробиологическим критериям:

снижение бифидобактерий менее 108 КОЕ/г;
снижение лактобацилл менее 106 КОЕ/г;
увеличение эшерихий с измененными свойствами более 108 КОЕ/г;
появление гемолитической флоры;
обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек (представителей рода Klebsiella, Proteus, Pseudomonas и др.);
наличие облигатных бактерий, являющихся экзогенным этиологическим фактором кишечных инфекций [4, 5].

Для детальной оценки состава кишечной микрофлоры в настоящее время используют молекулярные технологии.

Роль пробиотиков в лечении

Литература:

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Алгоритмы назначения холекальциферола для терапии и профилактики D-гиповитаминоза при артериальной гипертензии

доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич

Яковенко Эмилия Прохоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра гастроэнтерологии и диетологии Факультета дополнительного профессионального образования

Ученый секретарь диссертационного cовета, доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome) - патологическое состояние, в основе которого лежит повышенная контаминация тонкой кишки (более 105 КОЕ/мл аспирата) за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей) или фекальной микрофлоры вследствие ретроградной транслокации, сопровождающееся синдромом хронической диареи и малабсорбцией (Маев И.В., 2007; Белоусова Е.А., 2009).

Одной из основных причин возникновения СИБР может быть ахлоргидрия любого происхождения. Данные об этой проблеме противоречивы, ряд исследователей отрицают связь длительного приема ингибиторов протонной помпы и с развитием синдрома избыточного бактериального роста (Ratuapli S.K. et al., 2012). Напротив, по данным других зарубежных исследователей, 30-50% пациентов, длительно принимавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), страдают СИБР (Lombardo L. et al., 2010; Theisen J. et al., 2000). Кроме того, в литературе фактически нет данных о частоте развития СИБР при атрофическом гастрите со сниженной кислотообразующей функцией желудка.

На сегодняшний день наиболее диагностически ценными являются водородные дыхательные тесты (ВДТ), позволяющие определить концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе. Использование водородного дыхательного теста с лактулозой имеет ряд преимуществ: неограниченный доступ к бактериям всех отделов пищеварительного тракта; высокую корреляцию между скоростью продукции водорода в пищеварительном тракте и скоростью выделения водорода легкими; четкое разграничение метаболической активности бактерий хозяина.

Однако, отдельные аспекты методики проведения водородных тестов не стандартизированы, имеются различные данные о специфичности и чувствительности водородных дыхательных тестов (Белоусова Е.А. 2009; Передерий В.Г. 2010; Е.Ю. Плотникова 2013), также проведение ВДТ не дает представления о родовом составе микрофлоры.

Определить состав флоры, составляющей биотоп макроорганизма и ее активность позволяет получившее широкое распространение исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в различных биологических субстратах методом газожидкостного хроматографического анализа. Данный способ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении верификации родовой принадлежности микроорганизмов, простотой воспроизведения, возможностью быстрого получения данных (Ардатская М.Д., Иконников Н.С., Минушкин О.Н., 2006).

Однако, систематического исследования метаболитов микрофлоры в дуоденальном содержимом, характеризующих изменение состояния микрофлоры у данной категории больных не проводилось.

Для коррекции СИБР применяются различные группы фармакологических средств: антибактериальные препараты, про- и пребиотики (Белоусова Е.А. 2009; Лоранская И.Д. 2013), однако эффективность средств различна и отсутствуют данные о возможности дифференцированного выбора препарата для коррекции СИБР.

Таким образом, на сегодняшний момент отсутствуют данные о сроках формирования СИБР на фоне длительной кислотосупрессивной терапии, о частоте и характере жалоб, также отсутствует единое мнение по отношению к диагностике и лечебной коррекции СИБР у данной категории больных, что делает сегодня данную проблему актуальной.

Цель исследования — изучить состояние микробиоценоза тонкой кишки у больных с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся снижением желудочной секреции, либо получающих кислотосупрессивную терапию. Разработать алгоритм диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у данной категории больных.

Изучить клинические проявления у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию; оценить состояние микробиоценоза верхних отделов тонкой кишки у больных хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию.
Изучить содержание и профиль короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в дуоденальном содержимом и кале у изучаемых групп больных.
Сопоставить результаты водородного дыхательного теста и данные исследования КЖК в дуоденальном содержимом; определить чувствительность и специфичность методов и возможность их использования для диагностики нарушений микробиоценоза тонкой кишки.
Оценить эффективность коррекции СИБР с использованием препаратов различных фармацевтических групп.
Разработать алгоритм диагностики и лечебной коррекции СИБР у больных атрофическим гастритом со снижением кислотообразующей функцией желудка и у больных, получающих антисекреторную терапию.

Впервые изучено состояние микрофлоры тонкой кишки у пациентов хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне длительной антисекреторной терапии, и установлена высокая частота развития СИБР, зависящая от степени выраженности атрофии, длительности анамнеза хронического гастрита и срока приема ИПП.
Впервые проведен анализ спектра и частоты клинических проявлений СИБР у больных хроническим гастритом со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и у больных, длительно принимающих ИПП.
Проведено систематическое исследование КЖК в различных биосубстратах, установлено повышение их абсолютной концентрации и изменение качественного состава в дуоденальном содержимом, свидетельствующее о повышении активности и численности в основном анаэробных микроорганизмов. Впервые проведено изучение информативности различных методов верификации СИБР у данной категории больных, и установлена более высокая чувствительность и специфичность исследования КЖК в различных биосубстратах по сравнению с ВДТ.
Впервые оценена эффективность микробиологической коррекции тонкой кишки у больных ХГ со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка и у больных на фоне длительного приема ИПП различными препаратами. Установлена высокая эффективность рифаксимина в коррекции СИБР средней и тяжелой степени, а также эффективность комбинированного препарата, содержащего активные метаболиты B. subtilis, сорбенты и пробиотик (Бактистатин) для коррекции СИБР легкой степени.

Разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений микробиоценоза тонкой кишки у пациентов хроническим гастритом со сниженной кислотообразующей функцией желудка и пациентов на фоне антисекреторной терапии; доказана целесообразность сочетанного использования ВДТ и исследования метаболитов микрофлоры КЖК для диагностики СИБР и контроля эффективности лечения. Показана необходимость использования невсасывающегося антибиотика рифаксимина для лечения СИБР средней и тяжелой степени и комбинированного препарата Бактистатина для лечения СИБР легкой степени.

Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, 51 Городской клинической больницы.

Личный вклад автора

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная карта обследования. Автор лично проводил подбор и лечение пациентов, а также контроль эффективности терапии во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования, выполнял водородный дыхательный тест, проводил исследование КЖК методом ГЖХ-анализа. Автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

У больных ХГ и больных длительно получающих ИПП отмечается высокая частота клинических проявлений СИБР, которая увеличивается с удлинением анамнеза, увеличением выраженности атрофии и длительности приема ИПП, и в большинстве случаев подтверждается ВДТ.
Исследование КЖК в дуоденальном содержимом у больных с клиническими проявлениями СИБР в тонкой кишке характеризуется увеличением абсолютной концентрации КЖК в дуоденальном содержимом, доминированием в профиле пропионовой и масляной кислот, что свидетельствует о повышении численности и активности микроорганизмов в тонкой кишке.
Чувствительность и специфичность ВДТ составляет 78,8% и 75% соответственно, КЖК – 91,1% и 91,6% соответственно, что доказывает целесообразность дополнения методики ВДТ исследованием метаболитов микрофлоры в дуоденальном содержимом.
Рифаксимин является эффективным средством для коррекции СИБР средней и тяжелой степени, для профилактики и коррекции СИБР легкой степени может быть использован препарат Бактистатин.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 25 рисунков. Библиография включает 148 литературных источников, из них 97 иностранных. Исследование иллюстрировано 2 клиническими наблюдениями.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В ходе работы было обследовано 100 больных, рандомизированных на 2 группы: первую группу составили 40 больных (11 (27,5 %) мужчин и 29 (72,5 %) женщин, средний возраст составил 69±18 лет) страдающих хроническим гастритом (с атрофией тела желудка) со сниженной кислотообразующей функцией. Диагноз верифицирован морфологическим исследованием биоптатов СО тела желудка и проведением рН-метрии, при которой значение pH составило 4,7±0,4. Длительность анамнеза заболевания составила 6,5±1,1 лет; вторую - 60 больных ГЭРБ, находившихся под наблюдением на протяжении 18 месяцев (32 (53,3 %) мужчины, 28 (46,7 %) женщин; средний возраст составил 58±12 лет), страдающих эрозивной формой ГЭРБ, принимавших ИПП (из них 30 (50 %) человек получали пантопразол; 24 (40 %) человека – омепразол; 6 (10 %) человек – эзомепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки с достижением целевых значений рН 4,6±0,29 ед.). Длительность приема ИПП составила 17±6 мес.

В исследование включались больные, у которых на фоне адекватной терапии основного заболевания возникали неспецифические для основного заболевания жалобы: вздутие живота, диарея, дискомфорт и боли в животе.
Клинические методы исследования включали сбор жалоб и оценка их интенсивности по 10-бальной шкале ВАШ, анамнеза основного заболевания и физикальный осмотр. Лабораторное обследование включало клинический анализ крови; мочи; биохимическое исследование крови; исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов В и С.
Инструментальные методы: эзофагогастродуоденоскопия с проведением эндоскопической pH-метрии и забором биоптатов СО желудка. Морфологическое исследование биопсионного материала осуществлялось в патологоанатомическом отделении ГКБ № 51.

Для верификации СИБР всем пациентам проводился водородный дыхательный тест с использованием анализатора Gastrolyzer с нагрузкой лактулозой.

Согласно характеру терапевтической коррекции СИБР, больные были разделены на 2 группы: 32 пациента ХГ и ГЭРБ со средней и тяжелой степенью СИБР получали невсасывающийся антибиотик рифаксимин в дозе 800 мг/сутки в течение 7 дней и 28 пациентов ХГ и ГЭРБ со слабой степенью выраженности СИБР, получавшие комплексный препарат, содержащий активные метаболиты B. Subtilis, цеолит и соевую муку в дозе 2 капсулы 3 раза в день – 14 дней.
Критериями оценки эффективности служили: динамика жалоб и их выраженности по шкале ВАШ, динамика результатов ВДТ и содержания и профиля КЖК.

Статистическая обработка результатов исследования: Статистическая обработка результатов проводилась с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных STATGRAPHICS и стандартного статистического пакета Microsoft Excel для вероятности 95%.

Для протяженных переменных рассчитывали средние величины, их стандартные отклонения и ошибки (М±m для р Таблиц а 1. Характер и частота жалоб у больных ГЭРБ, в зависимости от срока приема ИПП (N=60)

Читайте также: