Посев из трофической язвы

Обновлено: 05.10.2024

Д анный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.

Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фараонов), она существует и в наши дни.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях.

Для определения (выбора) оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантах патологии, а также вспомнить и более редкие, порой даже эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.

Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14–30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается.

В руководстве (Флебология, 2001) под редакцией академика В.С.Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв:

В то же время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль 2002) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы (58,7–68,0%) – [Бабаджанов В.Р., Васютков В.Я.].

Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы ХВН, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 10–20% пациентов.

При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию (различные виды профундопластики или бедренно–подколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.

Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.

Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия до 30–40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники – у больных без выраженных трофических расстройств возможно применение венорутона, троксерутина и др., но при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1–2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течение 4–6 часов и накопление в зоне трофической язвы.

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1 г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Локальная терапия язвы (Гепатромбин).

Артериальные язвы конечности

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у очень пожилых людей, но и у лиц среднего возраста. Так, (по данным Haemovici H, 1987) на тысячу обследованных поражение артерий нижних конечностей (в %) было выявлено:

Муж. Жен. Возраст

К сожалению, за прошедшие годы количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться.

В то же время следует особо отметить важный факт, что в последние 10–15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5–2% среди всех пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при этой патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле (до 40–30 мм рт.ст.), это давление расценивается, как критическое, т.к. оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучение уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (рО₂) у пациентов с язвенно–некротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20–30 мм рт.ст. является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10–15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации терминального отдела аорты, бедренных , подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40–50%.

отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки.
наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аорто–подвздошно–бедренно–подколенного сегмента; контрастная рентгено–ангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение рО₂, о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75–90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО₂ в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы – первый палец, пятка и наружняя половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

Рис. 1. Трофические язвы голени

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по передне–задней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации в 1,6–3,5% случаях. Так, по данным М.М.Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь 1,1 % наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размеров язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолщения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение). Но в то же время трудно представить, что 1–2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002) сообщает, что короткий 2–х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И.(2002), аналогичный эффект достигнут в 50% наблюдений.

В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артерио–венозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Вне всякого сомнения, оптимальным вариантом лечения большинства форм трофических язв является лечение пациента в условиях стационара, где имеется больше возможностей для проведения комплексного воздействия непосредственно на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений.

Для начала лечения необходимо произвести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.

В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов:

1. Строгий постельный режим.

2. Системная антибактериальная терапия.

3. Ежедневный туалет раны мыльной водой.

4. Сухая ватно–марлевая повязка.

5. Компрессионные гольфы 30–40 мм рт.ст.

6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.

7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.

Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса (экссудация 6–14 суток; грануляции 15–30 суток; эпитализация 30–45 суток).

При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы, кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения.

Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты.

Препарат Гепатромбин (Hemofarm – Югославия) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличие от всех ранее применявшихся мазевых форм (гепариновая мазь, гепароид) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3–5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.

Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента, так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевания сердечно–сосудистой системы, диабет и т.д.).

Амбулаторное лечение этого контингента чрезвычайно сложно ввиду ограниченности больных в движении, невозможности использовании комплексного воздействия на язву, включая физиотерапевтическое лечение, внутривенные инфузии, частые перевязки и хирургические методы лечения.

Поэтому главное внимание должно быть уделено лечению пациента в стационаре, где быстрее можно достичь радикального изменения клинической ситуации, а по мере уменьшения язвы в размере завершающий этап лечения больной может продолжить в условиях поликлиники.

6. Haemovici H. Vascul. Surgery – Norwaid: Aslepton – Centory 1984/ 1187.

Трофические язвы – самое распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН), с которым человечество столкнулось на заре своего становления, оно остается актуальной проблемой современной медицины. Только в России свыше 35 млн человек страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей, а 15% из них имеют трофические изменения кожных покровов нижних конечностей, 50% из которых осложняются образованием язв голеней. Изменения микрофлоры трофических язв венозной этиологии являются немаловажным фактором оценки эффективности различных методов консервативного лечения. Под наблюдением находились 107 больных обоего пола с трофическими язвами нижних конечностей, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности. Для микробиологического исследования забирали отделяемое из раны на момент поступления до обработки трофической язвы растворами антисептиков и на 6-е сутки от начала лечения. Оценивали количественный и качественный состав микрофлоры. Посев исследуемого материала выполняли по методу Gould на питательные среды: кровяной агар (КА), желточно-солевой агар и среду Эндо, оценивали обсемененность поверхности трофической язвы микроорганизмами. Микробная обсемененность ран на 6-е сутки от начала лечения в 93,46% случаев составляла менее 105 микробных тел на 1 г ткани. И только в 6,54% микробная обсемененность ран была больше 105 микробных тел на 1 г ткани, но менее чем 106 микробных тел на 1 г ткани. На 6-е сутки лечения микробная обсемененность ран значительно снижается и не превышает 105 микробных тел на 1 г ткани, что дает возможность выполнять современные методики, позволяющие стимулировать процессы эпителизации и заживления трофических язв.

1. Чиглашвили Д.С., Молчанов Д.А. Комплексное лечение венозных трофических язв // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 2. С.116-117.

2. Горюнов С.В. / Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. Трофические язвы. Клиническая хирургия: нац. рук. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т.1. С. 619-654.

4. Нузова О.Б. Эффективность местного лечения трофических язв нижних конечностей // Казанский медицинский журнал. 2009. № 6. С. 817-821.

5. Карапетян Г.Э., Якимов С.В., Микитин И.Л., Кочетова Л.В., Пахомова Р.А. Лечение больных с трофическими язвами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014. № 3. С. 817-821.

6. Popa R.F., Cazan I., Baroi G. Venous ulcer – a new therapeutic approach. Revista medico-chirurgicala a Societatii de Medici si Naturalisti din Iasi. 2016. Vol. 120. no 2. P. 306-310.

8. Аралова М.В. Лечение трофических язв нижних конечностей гидроактивными раневыми покрытиями // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 2. С. 25-28.

9. Дубровщик О.И., Довнар И.С., Колешко С.В., Ясюк Л.С., Ясюк А.А. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2016. № 2. С. 107-111.

10. Weller C.D., Barker A., DarbyI., Haines T., Underwood M., Ward S., Aldons P., Dapiran E., Madan J.J., Loveland P., Sinha S., Vicaretti M., Wolfe R., Woodward M., McNeil J. Aspirin in venous leg ulcer study (ASPiVLU): study protocol for a randomised controlled trial. Weller et al. Trials. 2016. Vol. 17. P. 192.

11. Sansilvestri-Morel P., Rupin A., Badier-Commander C. Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen synthesis. Angiology. 2003. Vol. 54. no 1. P. 13-18.

Различные рекомендации по лечению трофических язв нижних конечностей встречаются в древнеегипетских папирусах и свитках, датированных 2000–1500 гг. до н. э., однако поиск способов лечения трофических язв продолжается и в настоящее время. Предложено огромное количество методик местного лечения трофических язв [4–6].

Радикальная хирургическая обработка, включающая иссечение нежизнеспособных тканей длительно незаживающих ран венозной этиологии, до настоящего времени остается методикой выбора. К сожалению, хирургическая обработка практически не влияет на сроки заживления ран во вторую фазу раневого процесса, то есть фазу регенерации и эпителизации [7, 8].

В хирургию трофических язв молниеносно внедряются современные технологии их лечения. Большое признание получили современные методы, позволяющие максимально сохранить жизнеспособные ткани и ускорить заживление ран во вторую фазу раневого процесса, ускоряя процессы регенерации. В последнее время аутотрансплантация жировой ткани активно используется в области пластическо-реконструктивной хирургии и хирургической косметологии. В жировой ткани имеется большое количество мезенхимальных стволовых клеток, способных к дифференциации в зависимости от потребностей организма. Стволовые клетки ускоряют ранозаживление за счет сокращения второй фазы раневого процесса. Они высвобождают факторы роста, ускоряют клеточную пролиферацию и синтез коллагена, способствуют образованию новых сосудов. Неоваскуляризация является одним из механизмов образования грануляции. Безусловно, аутотрансплантация жировой ткани относится к одним из перспективных направлений лечения трофических инфицированных ран, развившихся на фоне нарушения кровообращения. Однако данные по влиянию степени обсемененности раны на эффективность аутотрансплантации жировой ткани в научной литературе разноречивы [9, 10].

Нет единого мнения относительно эффективности использования жировой ткани на инфицированных тканях, не имеющих тенденции к заживлению [11, 12]. В связи с этим актуальным представляется исследование количественного и качественного микробного пейзажа язв венозной этиологии на фоне стандартного лечения и определения возможных сроков использования методов, ускоряющих процессы регенерации и эпителизации в длительно незаживающих ранах.

Цель исследования: изучить микробиологический пейзаж длительно незаживающих трофических язв на фоне лечения.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 107 больных с ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей. Площадь трофических язв была меньше 20 см 2 . Таким образом, в исследование включены больные с малыми и средними по размерам трофическими язвами в возрасте от 28 до 87 лет, женщин было 54,2%.

Критерии исключения: больные с трофическими язвами, развившимися на фоне сахарного диабета первого и второго типа, осложненного синдромом диабетической стопы и атеросклероза сосудов нижних конечностей. Среди сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца диагностированы у 23 больных, причем у 15 больных, находящихся на лечении, ишемическая болезнь сердца была в сочетании с гипертонической болезнью сердца. У больных, вошедших в исследование, дефицита массы тела не обнаружено. Масса тела не превышала нормальных показателей у 9 пациентов (8,4%), с предожирением было 43 (40,2%) больных, и ожирение разных степеней выявлено у 55 (51,4%) пациентов. Курящих в исследовании было 39 (36,5%) пациентов.

Для микробиологического исследования забирали материал при поступлении больного в стационар до хирургической обработки и использования антисептиков, и на 6-е сутки стандартного лечения ХВН, осложненной трофическими язвами, определяли качественный и количественный состав микрофлоры.

Посев материала из длительно незаживающих инфицируемых ран у больных ХВН выполняли по методу Gould на питательные среды: желточно-солевой агар (ЖСА), среду Эндо и кровяной агар (КА). В качестве дифференциально-диагностических сред использовали среду Эндо и ЖСА, которые позволяли выявить стафилококковую и грамотрицательную обсемененность. Количественный̆ состав микрофлоры хронических язв определяли на кровяном агаре при отсутствии роста на среде Эндо и ЖСА.

Полученные данные статистически обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS 20.0.

Для оценки статистической значимости различий учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна–Уитни.

Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р 5 микробных тел на 1 г ткани. У 99 больных бактериальная обсемененность была выше 10 5 микробных тел на 1 г ткани, причем у 23 из них бактериальная обсемененность была выше 10 7 микробных тел на 1 г ткани (табл. 1).

Количество микроорганизмов в 1 г ткани больных ХВН, осложненной длительно незаживающими язвами, до начала лечения

Метод определения Исследование проводят методом посева на плотные питательные среды и среду обогащения ручным методом. Идентификацию микроорганизмов проводят методом масс-спектрометрии с помощью прибора Microflex Brucker Daltonik MALDI Biotyper, BRUKER, Германия. Определение чувствительности к антимикробным препаратам проводят диско-диффузионным методом с использованием анализатора ADAGIO, BIO-RAD, Франция.

Микробиологическое исследование материала из ран направлено на выделение возбудителей с доказанной этиологической значимостью.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) являются обычно бактериальными и во многих случаях – полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе, – это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С

Антибиотики относятся к лекарственным препаратам, эффективность которых является наиболее очевидной для лечения бактериальной инфекции. Основным ограничением эффективности антимикробных препаратов является способность микроорганизмов формировать устойчивость (резистентность) к их действию. Этот естественный процесс многократно ускоряется при необоснованном и избыточном применении антимикробных препаратов в качестве средств профилактики в медицине, средств самолечения широкими кругами населения.

Учитывая наличие указанных проблем, антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний (подтвержденная или предполагаемая бактериальная инфекция) и с учетом результатов определения чувствительности к нему выделенного возбудителя.

Выделяемые микроорганизмы и возбудители:

Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А, БГСА), реже  гемолитические стрептококки других групп (B, C, G);
Staphylococcus aureus;
Pasteurella multocida (при укусах);
Enterococcus spр.;
энтеробактерии;
неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa и др.);
дрожжевые грибы (Candida spp.).

ВАЖНО! Данное исследование не предусматривает обнаружение анаэробных микроорганизмов. Для полноценного обследования пациентов с укушенными ранами, угревой сыпью (глубокими угрями), паронихиями, некротизирующим фасциитом, пролежнями и газовой гангреной рекомендуется дополнительно назначать тест № 452 и бактериоскопию мазка на стекле (тест № 445).

Обращаем внимание на необходимость предварительного приобретения контейнера с транспортной средой, используемой при взятии мазков, в любом медицинском офисе ИНВИТРО.

С какой целью проводят Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам

Целью микробиологического исследования раневого отделяемого и тканей является подтверждение либо опровержение предположения о наличии инфекционного процесса в ране, а в случае его наличия – выявление ведущего патогена – определение его чувствительности к антимикробным препаратам для назначения или коррекции антибиотикотерапии.

Материал для исследования

Отделяемое из зубодесневого кармана
Содержимое абсцесса
Экссудат
Содержимое инфильтрата
Транссудат
Отделяемое раны
Гной
Мазок с языка
Мазок со слизистой щек, губ, десен
Отделяемое из хирургического дренажа

Важным моментом является способ получения клинического материала. Наиболее достоверные данные получают при исследовании биопсийного интраоперационного материала. Высокой степенью достоверности обладают результаты аспирационной биопсии. Соскоб или мазок из раны имеют в этом отношении наименьшую диагностическую ценность вследствие возможной посторонней контаминации.

Клинически наиболее значимые микроорганизмы будут выделяться из образцов, полученных в пределах жизнеспособных тканей (в области грануляционного вала).

В этих образцах, в гнойном отделяемом и на поверхностных участках ран обсемененность может быть различной.

Гной может не содержать жизнеспособных микроорганизмов в связи с аутолизом микробных клеток, что ведет к получению отрицательного результата посева.

При использовании микробиологического метода в качестве критерия оценки эффективности и достаточности антибактериальной терапии в динамике необходимо соблюдать одинаковую методику забора материала.

В каких случаях проводят Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам:

инфекции кожи и мягких тканей (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны и т. д.), инфицированные раны, ожоги, остеомиелит и другие гнойной-воспалительные хирургические инфекции у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний, ранее не получавших антибиотикотерапию;
необходимость подбора антибиотиков для лечения.

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Результат содержит информацию о наличии или отсутствии роста микроорганизмов, в т. ч. дрожжевых грибов, их количестве (кроме случаев, когда рост получен только со среды обогащения, когда точная количественная оценка невозможна), родовой и/или видовой принадлежности.

При выявлении роста этиологически значимых бактерий и условно-патогенных микроорганизмов в диагностическом титре проводят определение чувствительности к стандартному спектру антимикробных препаратов.

Определение вида грибов и постановка чувствительности к антимикотическим средствам в этот анализ не входит (при подозрении на грибковую инфекцию необходимо заказать тест № 442 ).

Дозаказ определения чувствительности к расширенному спектру АМП и бактериофагам не возможен, для этой цели назначают тесты № 474-Р, № 474-Ф.

Интерпретация

Учитывая высокую вероятность колонизации собственными микроорганизмами и микроорганизмами кожи и раневой поверхности в результате попадания бактерий из окружающей среды или эндогенно, следует признать, что выделение микроорганизмов из раны является ожидаемой закономерностью. Следовательно, само по себе обнаружение в ране микроорганизмов не может служить подтверждением наличия инфекции. Важнейшим критерием наличия инфекционного процесса в ране является клиническая картина. Выделение того или иного микроорганизма (или ассоциации микроорганизмов) на фоне отека, гиперемии области раны при остром процессе с большой вероятностью свидетельствует об инфекции. С другой стороны, слабовыраженные или отсутствующие признаки воспаления свидетельствуют в пользу контаминации. В случае хронических длительно существующих вторичных ран диагностические критерии инфекции более затруднительны вследствие вялотекущего воспалительного процесса.

В случае длительно существующей вторичной ИКМТ (инфекции диабетической стопы, хронические инфицированные трофические язвы и т. д.) нередким становится выделение ассоциации микробов, определение ведущей этиологической роли одного из которых становится подчас невыполнимой задачей. Показано, что определение чувствительности к антибиотикам необходимо только для двух, максимум трех наиболее вероятных патогенов, выделенных в ассоциации.

В патогенезе раневых инфекций основное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, вызывающие дополнительное повреждение тканей и существенно замедляющие репарацию ран. К таким микроорганизмам относят S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa и энтеробактерии. При хронических ранах признаком инфекции и показанием для проведения антибактериальной терапии служит выделение S. aureus и P. aeruginosa.

При инфекциях кожи и мягких тканей достаточно часто выделяют Enterococcus spp., в основном Enterococcus faecalis, а также коагулазонегативные стафилококки. Указанные виды бактерий в большинстве случаев выделяют в составе различных ассоциаций и практически никогда – в виде монокультуры. В этой связи самостоятельная этиологическая роль этих микроорганизмов при инфекциях кожи и мягких тканей, а также костей и суставов подвергается сомнению.

Отсутствие роста бактерий не исключает наличия инфекций, вызванных микроорганизмами, которые не могут быть выделены в рамках данного исследования, в частности, анаэробами.

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
злокачественные и доброкачественные опухоли;
искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
С4a — гиперпигментация и экзема;
C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

0 — отсутствие;
I — поверхностная язва;
II — глубина до мышц;
III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при "разъедании" сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

дерматиты;
пиодермии;
флегмоны;
рожистое воспаление;
периостит или остеомиелит;
тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, "зелёнки"), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 – 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости "разжижающую кровь" терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

Читайте также: