Уход за пациентами с трофическими язвами чек лист

Обновлено: 17.09.2024

Трофической язвой называют дефект покровных тканей, не имеющий тенденции к заживлению в течение 2 месяцев его существования. Они образуются при нарушении иннервации и хронических сосудистых расстройствах. Радикальное лечение язв осуществляют оперативным путем. Консервативно язвы лечат как самостоятельно, так и при подготовке к операции. Основу этих мероприятий составляют элементы ухода за больными.

Важным фактором развития язв является отек тканей. Для его устранения назначают диету с ограничением соли и жидкости. 2/3 пациентов с язвами страдают ожирением. Уменьшение массы тела разгружает ноги и улучшает кровообращение. Поэтому рекомендуют малокалорийную диету с разгрузочными днями 1-2 раза в неделю. Предлагают полный отказ от сладостей, мучных изделий, ограничивают жиры, не рекомендуют прием пищи после 18 часов и на ночь.

Успех консервативного лечения зависит от соблюдения режима, который предусматривает покой, дозированную ходьбу, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование конечности. Часто бытует ложное мнение о том, что мыть ноги при язве нельзя, поскольку возможно ее инфицирование, и рекомендуют тщательно оберегать язвенную поверхность от попадания на нее воды и мыла, прикрывая саму язву полиэтиленом или целлофаном. Тем самым грубо нарушается гигиенический режим ног, активизируется инфекция и грибковое поражение кожи.

При язве кожа вокруг нее нередко покрыта толстым слоем подсыхающей мази, десквамированного эпителия, гнойного отделяемого, фибринных пленок, корок и некрозов. Под ними создаются тепличные условия для размножения микробов. Поэтому лечение начинают с мытья голени моющими средствами ватно-марлевым тампоном. Затем накладывают повязку с лекарственными средствами, характер которых зависит от степени выраженности воспаления и регенерации в области язвы.

Глава 2 Уход за больными при лечении ожогов и отморожений

Под термическим повреждением понимают такой вид травмы, который вызван действием высокой (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюдаются реже, однако длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное оказание первой помощи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежащим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара является залогом того, что процент неблагополучного исхода, в том числе и выход пострадавших на инвалидность, снижается. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения названных вопросов, которые включены в программу по курсу ухода за хирургическими больными.

2.1 Клиника и диагностика ожогов и ожоговой болезни

В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение выделяют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется глубиной и площадью поражения.

Пользуются четырехстепенной классификацией ожога. При ожоге I степени в тканях развивается асептическое воспаление, и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, повышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени за пределы сосудов обильно поступает плазма, которая отслаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрачное, желеобразное, при инфицировании мутнеет. При ожоге III-а степени развивается некроз кожи, частично захватывая сосочковый слой. Клинически отмечается отечность тканей, их напряжение, поверхность белесоватая, покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При I–III-а степени поражения рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы, это поверхностные повреждения.

Для ожога III-б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым струпом, он спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается некроз кожи, и глубже лежащих тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восстановление кожи невозможно, и рана заживает рубцеванием. Такой ожог называется глубоким.

Истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Тем не менее, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса) позволяет ориентировочно судить о глубине термического повреждения.

При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную и иммунокомпетентную функции. Некомпенсированная утрата функций кожи вследствие ожога приводит к вторичной патологии внутренних органов, и развивается ожоговая болезнь. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью поражения больше 10% и при поверхностных – более 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает вероятность развития ожоговой болезни.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние с дисфункцией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных реакций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шока наблюдается возбуждение пострадавшего, больной суетлив, кричит от боли, зовет на помощь. Другой особенностью ожогового шока является большая продолжительность второй его фазы (торпидной) – до 3 суток, когда имеет место психо-эмоциональная и двигательная заторможенность пациента.

Нагноение ожоговой раны является точкой отсчета другого периода - ожоговой септикотоксемии, когда ведущее значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии формируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс легких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сепсис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессированием катаболизма вплоть до кахексии.

В том случае, когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о заключительном периоде болезни – реконвалесценции. В это время происходит восстановление функции жизненно важных органов и систем. При благоприятном ходе болезни преобладают анаболические реакции. Если же раны не заживают, развивается раневое истощение, которое нередко становится основной причиной летального исхода.

Исход ожога зависит от правильности лечения и адекватности ухода за пострадавшими. Комбустиологическая травма может завершиться выздоровлением с полным восстановлением функции поврежденной области, заживлением ожоговой раны с утратой трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Что такое трофическая язва? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Густелёва Юрия Александровича, флеболога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Густелёва Юрия Александровича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Трофическая язва — это дефект кожных покровов или слизистых оболочек, который образуется из-за некроза мягких тканей. Трофическая язва не заживает продолжительное время (свыше 6 недель) и формируется на фоне различных заболеваний (чаще всего на фоне сосудистых нарушений). В патологическом механизме трофической язвы важную роль играет замедление процессов регенерации [4] [7] [8] . Чаще всего трофические язвы появляются на ногах из-за особенностей кровоснабжения в этой области.

Трофические язвы на ногах:

Причины развития трофических язв:

хроническая артериальная недостаточность на фоне заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, гипертонической болезни;
нейротрофические расстройства после травм позвоночника и/или периферических нервов;
артериовенозные свищи, как врождённые (синдром Паркса — Вебера — Рубашова), так и приобретённые (после ранений сосудов);
первичная и вторичная лимфатическая недостаточность (лимфедема);
посттравматические изменения (после термических и электрических ожогов, отморожений, ранений, остеомиелита, радиационного воздействия, а также пролежней);
инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные заболевания, рожистое воспаление);
злокачественные и доброкачественные опухоли;
искусственное внешнее воздействие — внутривенное употребление психоактивных веществ, членовредительство;
сочетание вышеперечисленных причин [2][4][7][8][9] .

Почему трофические язвы чаще появляются на ногах

Основная причина возникновения трофических язв — это варикозная болезнь, именно застой крови в ногах приводит к образованию язвы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы трофической язвы

К первым симптомам трофической язвы можно отнести синюшность кожи, зуд и жжение, которые усиливаются со временем. Также для болезни характерен отёк мягких тканей, нарастающий к вечеру. Эти изменения происходят на фоне варикозной болезни, поэтому могут возникать тяжесть в ногах, ночные судороги, увеличение и расширение ретикулярных вен.

Симптомы трофических язв нижних конечностей могут быть разными в зависимости от причины возникновения заболевания [7] .

Венозные трофические язвы сопровождаются отёком нижних конечностей (чаще голеней), изменением цвета и уплотнением кожи на них, появлением зуда, наличием варикозно расширенных вен. Чаще всего язвы при хронической венозной недостаточности локализуются на внутренней стороне голени, чуть выше лодыжки [1] .

Артериальные язвы чаще образуются на стопе (пальцах, межпальцевых промежутках, на тыльной поверхности, пятке) и гораздо реже на голенях. Они сопровождаются выраженной ишемией (нарушением кровоснабжения, быстрой утомляемостью ног, в некоторых случаях ишемия доставляет неудобства при ходьбе). Нередко такие язвы возникают после незначительных травм: ушибов, потёртостей, порезов и сопровождаются значительным болевым синдромом. Симптоматика довольна специфична: зябкость и похолодание стоп, постепенно прогрессирующая боль ног при физической нагрузке (перемежающая хромота), а в запущенных случаях — и в покое [5] [7] .

Трофическая язва при сахарном диабете является следствием диабетической микроангиопатии (поражения мелких сосудов) и нейропатии (поражения артериол и нервов). Особенностью язв на фоне синдрома диабетической стопы является отсутствие боли из-за гибели нервных окончаний. Такие язвы более глубокие и обширные, чем при поражении крупных артерий, и чаще всего формируются в зоне больших пальцев стоп, нередко на месте натоптышей.

Три вышеперечисленные причины встречаются в 90 % всех трофических язв [2] .

Язва Марторелла, иногда сопровождающая тяжёлую форму артериальной гипертензии, обычно симметрична и чаще располагается сразу на обеих голенях по наружной поверхности. На месте будущей язвы появляются красноватые малоболезненные пятна, затем они медленно изъязвляются, приносят сильную боль и часто инфицируются [7] [8] .

Нейротрофические язвы нередко осложняют течение спинальной травмы, повреждения крупных нервных стволов и разнообразных полинейропатий (множественных поражений периферических нервов). Обычно локализуются в области пятки и часто безболезненны вследствие нарушенной чувствительности. Имеют большую глубину, достигая мышц, сухожилий и даже костей [7] [8] .

Инфекционные язвы могут появляться на местах фурункулов, карбункулов, гнойных экзем. Бывают одиночными и множественными, округлой формы и небольшой глубины, могут выделять гной [4] .

Патогенез трофической язвы

Патогенетические механизмы трофических язв имеют стадийный характер: происходит постепенное увеличение размеров зоны поражения с дальнейшим развитием осложнений. Первоначально на мягкие ткани воздействуют инициирующие факторы и запускают весь патологический процесс.

Например, при хронической венозной недостаточности развитие язв провоцирует формирование повышенного давления крови в венозной системе нижних конечностей. Это сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, их отеком, и далее, нарушением микроциркуляции.

Основным пусковым фактором появления трофических язв нижних конечностей при заболеваниях артерий является атеросклероз, который провоцирует образование внутрипросветных сосудистых бляшек. Резкое уменьшение кровоснабжение из-за суженного просвета артерии приводит к нарушению капиллярного движения крови и гипоксии (кислородному голоданию).

Также некрозы мягких тканей могут манифестировать после эмболии артерии (ее закупорки из-за разрыва бляшки). А при сахарном диабете происходит постепенное закрытие мелких артерий и отмирание нервов, что тоже вызывает ухудшение питания кожи и подкожной клетчатки [4] [5] [7] [8] [9] .

Общим результатом всех инициирующих факторов служит повреждение мягких тканей с постепенным их некрозом. Некроз прогрессирует на фоне замедленного заживления тканей вокруг очага язвы — из-за недостаточности поступления питательных веществ и кислорода. Образовавшийся дефект мягких тканей и есть трофическая язва. Через поврежденную поверхность тела идет потеря плазмы и белков, отмечаются расстройства местного метаболизма, а прогрессирование основного заболевания приводит к увеличению площади и глубины язвы.

Классификация и стадии развития трофической язвы

Классификация трофических язв тесно связана с классификациями основных заболеваний, служащих пусковыми факторами их развития.

С1 —присутствуют сосудистые звёздочки;
С2 — в арикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более;
С3 — отёк нижней конечности на уровне лодыжки;
С4a — гиперпигментация и экзема;
C4b — фиброз кожи в зоне хронического воспаления;
С5 — зажившая язва, оставляющая после себя рубцовые изменения кожи.
С6 — открытая язва.

Шкально-балльная оценка клинической тяжести VCSS включает в себя описание:

количества открытых язв (0 баллов — отсутствие, 1 балл — единичная, 2 балла — множественная язва),
размера (0 баллов — отсутствие, 1 балл — менее 2 см в диаметре, 2 балла — более 2 см),
длительности существования (0 — отсутствие, 1 — менее 3 месяцев, 2 — более 3 месяцев)
рецидивирования (0 — отсутствие, 1 — единичная, 2 — многократная [6] .

При артериальных язвах используется классификация облитерирующих (приводящих к закупорке сосудов) заболеваний периферических артерий по Фонтейну – Покровскому. Она отражает последовательные этапы в течении заболевания, которые характеризуются определенными патогенетическими нарушениями и клиническими проявлениями. В неё входят четыре основные стадии: I, IIa/IIb, III, IV. Последняя, IV стадия, описывает трофические нарушения, включая язвы [5] .

Классификаций синдрома диабетической стопы (осложнения сахарного диабета), который также проявляется язвами, несколько. Нейропатические, ишемические и нейроишемические формы диабетической стопы выделяет классификация, тверждённая Консенсусом по диабетической стопе .

Классификация язв по Вагнеру включает пять степеней:

0 — отсутствие;
I — поверхностная язва;
II — глубина до мышц;
III — глубокая язва, инфекционные осложнения;
IV — сухая или влажная гангрена отдельных участков стопы;
V — сухая или влажная гангрена всей стопы) [2] .

Осложнения трофической язвы

Естественное течение трофических язв часто сопровождается увеличением площади и глубины поражения, что увеличивает риски осложнений. Чаще всего среди них встречается вторичное инфицирование, аррозивные кровотечения (кровотечения при "разъедании" сосудистой стенки) и малигнизация (язвы становятся злокачественными) [7] [8] .

Распространение некроза делает поражение более уязвимым для инфекций. Почти на всех трофических язвах при бактериологическом исследовании обнаруживается сапрофитная, условно-патогенная и патогенная флора. Нередко наблюдаются весьма разнообразные микробиологические сочетания, включающие бактериально-грибковые ассоциации. К самым распространенным инфекционным осложнениям относят:

дерматиты;
пиодермии;
флегмоны;
рожистое воспаление;
периостит или остеомиелит;
тромбофлебиты (сочетание воспаления вены с её тромбозом);
лимфангиты и лимфадениты, артриты и артрозы.

Проникновение в язвенный очаг анаэробных микробов вызывает газовую гангрену, которая нуждается в безотлагательном хирургическом вмешательстве, вплоть до ампутации больной конечности. Из-за иммунодефицитных состояний может также возникнуть сепсис [4] .

Кровотечения из трофических язв часто развиваются из-за некроза стенки расположенных рядом артерий и вен, могут сопровождаться весьма массивной кровопотерей. Особенно характерно данной осложнение для пациентов с запущенной стадией варикозного расширения вен нижних конечностей [5] [6] .

Малигнизация или озлокачествление с развитием рака кожи как правило наблюдается на фоне длительно существующих, незаживающих трофических язв, которые лечили едкими и агрессивными компонентами (салициловая кислота, берёзовый дёготь) [7] [8] .

Диагностика трофической язвы

Основная задача диагностики — определить основное заболевание, к осложнениям которого и относят трофические язвы. Помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования используют дополнительные методы исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, различные гистологические, цитологические и бактериологические исследования, ревматические пробы, определение криоглобулинов, изучение показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, оценка цитокинового профиля и иммунологические исследования [4] [5] [7] [8] .

Аппаратно-инструментальная диагностика проводится с помощью малоинвазивного ультразвукового дуплексное сканирование (УЗДС) артерий и вен [6] .

Одновременно с ультразвуковым ангиосканированием целесообразно определять лодыжечно-плечевой индекс систолического давления (отношение кровяного давления в нижней части ноги или лодыжке, к кровяному давлению в руке).

Несмотря на то, что рентгенконтрастная ангиография является наилучшим способом в отношении диагностики заболеваний артериальной системы, которую можно сопровождать современными рентгенохирургическими методами лечения (например, установкой внутрисосудистого стента в поражённую артерию), в последнее время появляются новые эффективные методики — мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография), магнитно-резонансная ангиография [3] [4] [5] .

Нередко для диагностики причин трофических язв нижних конечностей назначаются плетизмография, измерение распределения плантарного давления, инфракрасный анализ мышечного кровотока, суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электромиография и радиоизотопные исследования [5] [10] .

Лечение трофической язвы

Как вылечить трофическую язву

Лечение трофических язв включает в себя два компонента: устранение причины их образования, т.е. лечение основного заболевания, и санацию инфекционного очага в зоне трофической язвы [9] [11] .

Воздействие на основное заболевание включает в себя:

устранение рефлюкса (обратного тока крови) в варикозных венах с помощью современных малоинвазивных эндовенозных методик — лазерной или радиочастотной облитерации;
восстановление проходимости магистральных артерий с помощью баллонной ангиопластики со стентированием или хирургическая реваскуляризацией;
коррекцию гликемии при сахарном диабете [3][6][9] .

Хирургическое лечение

Лучший способ санации язвенного ложа — первичный хирургический дебридмент (радикальная хирургическая обработка язвы). Вмешательство проводится путем полного удаления мертвых тканей по границе со здоровыми с помощью лазера, ультразвука или гидрохирургических систем под местной анестезией. После хирургической обработки проводится комплекс мероприятий, направленных на стимуляцию грануляций. Если после очищения язвы и достаточном росте грануляций рана не будет зарастать, необходимо будет провести кожную пластику [3] [5] .

Консервативное лечение

Использование антисептиков, красителей (например, "зелёнки"), мазей с антибиотиками и различных подсушивающих паст отрицательно влияет на заживление трофических язв. Длительное применение мазей для лечения трофических язв может значительно замедлить процесс заживления, вызвать аллергические реакции и способствовать резистентности микроорганизмов. Если язва заражена золотистым стафилококком или синегнойной палочкой, то в данном случае может применяться системная антибиотикотерапия(только при неэффективности остального лечения трофических язв) [3] .

Для лечения венозных трофических язв эффективно многослойное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа (противоязвенных комплектов). Также используются флеботропные препараты [3] [9] [11] .

Физиотерапия

При лечении трофической язвы могут применяться физиотерапевтические процедуры, которые дополняют основное лечение. Однако доказать их эффективность крайне затруднительно.

Лечение трофической язвы народными средствами

Эффективность и безопасность методов народной медицины научно не доказана. Эти средства могут замедлить процесс заживления и вызвать аллергические реакции.

Лечение диабетической язвы

Лечение диабетической стопы помимо местного хирургического лечения и реваскуляризации конечности включает терапию диабетической остеоартропатии, коррекцию сахароснижающей терапии и использование факторов роста [2] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении трофических язв следует рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Лучше всего поддаются лечению венозные трофические расстройства — при устранении венозного застоя язва быстро регрессирует и заживает. Длительность заживления трофической язвы зависит от тяжести заболевания. При правильном лечении большинство язв заживают за 3 – 4 месяца [12] .

Так как профилактики варикозного расширения вен не существует, при венозных язвах необходимо провести оценку риска ретромбозов и назначить по необходимости "разжижающую кровь" терапию (антикоагулянты) [1] [3] [5] [6] .

Сложнее дела обстоят с язвами артериальной этиологии. Как правило их наличие свидетельствует о далеко зашедшем поражении сосудов и их сильной закупорке. Распространённый атеросклероз артерий нижних конечностей с вовлечением артерий голени может стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. В подобных случаях назначается консервативная терапия, а при дальнейшем обострении заболевания может потребоваться ампутация.

Профилактика трофических язв

Профилактика появления язв при заболеваниях артерий нижних конечностей сводится к устранению факторов риска: пациенту рекомендуется отказаться от курения, ежедневного заниматься физкультурой, контролировать липидный спектр крови и соблюдать низкожировую диету [4] [5] [7] [8] .

Профилактика рецидивов трофических язв при сахарном диабете — это комплексный подход: организация постоянного врачебного наблюдения, обучение пациентов правилам ухода за стопами, применение специальной ортопедической обуви и специализированные процедуры по уходу за ногами (лечебный педикюр), которые выполняет подиатр.

Трофическая язва может быть серьезной, особенно если ее не лечить. Трофическая язва – это нарушение целостности кожного покрова или слизистых, которое долго не заживает. Если точнее – более месяца. Начинается все с крошечной ранки, которая потом расширяется и углубляется, постепенно превращаясь в большую и глубокую гноящуюся рану. Внешне трофическую язву можно отличить по плотным краям синеватого или коричневого цвета, а также наличию заметного плоского дна с выделениями. При этом, в отличие от обычной раны, трофическая язва может при недостаточном или неправильном лечении вновь открываться, даже если она была почти долечена.

Трофические язвы обнаруживают в среднем у 1-3% взрослого населения России, при этом с возрастом число увеличивается и постепенно достигает 3% среди людей старше 65 лет.

Лечение трофических язв осуществляется различными методами. Предлагается несчетное количество мазей и лекарственных препаратов. Эффективность большинства из них не доказана, польза весьма сомнительна. Более того, практически не доказана эффективность таких методов как гипербарическая оксигенация, вакуумная терапия и многих других.

Лечение трофических язв это еще и весьма прибыльный бизнес. Уже не первое десятилетие на смену обычным перевязочным средствам медицинская индустрия предлагает огромный ассортимент специальных повязок: впитывающие, гелевые, антисептические и пр. Независимые исследования показали, что ни одна из них не превосходит самые дешевые и простые повязки [28,29].

Терапия трофических язв преследует несколько целей [1, 2, 7, 10, 19, 22-44]:

Во-первых, необходимо устранить отек, это во многом предопределяет успех лечения
Местное лечение направлено на ускорение заживления язвы, а также включает уход за кожей вокруг язвы и устранение дерматита
Профилактика возврата (рецидива) трофической язв

Компрессионное лечение трофических язв

Компрессионная терапия является "золотым стандартом” лечения трофических язв и венозной недостаточности [23, 45]. Это наиболее действенный метод лечения, известный еще со времен Гиппократа, однако ее эффективность доказана и множеством современных исследований. Недавний обзор Кокрановской библиотеки (крупнейшей и авторитетнейшей медицинской базы данных) совершенно четко показал, что трофические язвы быстрее заживают при компрессионной терапии чем без нее [45].

Лечение трофических язв возможно с применением нескольких вариантов компрессионной терапии:

эластическая компрессия
не эластическая компрессия
интермиттирующая (прерывистая) пневматическая компрессия

При трофических язвах компрессионная терапия уменьшает отек, улучшает венозный отток, способствует заживлению, уменьшает боль [23]. Компрессионное лечение в течение 24 недель позволило залечить 30-60% трофических язв. В течение года лечения зажило 70-85% трофических язв [22]. После заживления язвы, компрессионная терапия позволяет предотвратить возврат заболевания [12, 24, 25]. Однако у компрессионного лечения есть и противопоказания - заболевания артерий нижних конечностей, сердечная недостаточность [19].

Не эластическая компрессия. Такой вид компрессии обеспечивает высокое рабочее давление во время прогулки, когда активно работают мышцы. Однако, есть данные, что в покое компрессия недостаточна. К вариантам не эластической компрессии относится повязка Унны, цинк-желатиновая повязка или просто низкоэластические компрессионные бинты [22, 26]. Этот метод известен довольно давно, эффективность его не вызывает сомнений. Тем не менее, анализ Кокрановской библиотеки показал, что комбинированное использование эластичных и не эластичных материалов обеспечивает лучший эффект, чем каждый их них по отдельности [45]. Недостатком низкоэластичного бандажа является недостаточная компрессия после того как спадает отек и диаметр голени уменьшается.

Эластическая компрессия

Отличием эластической компрессии является адаптация повязки к изменяющемуся диаметру конечности и поддержка необходимого давления как во время движения, так и в покое. Могут быть использованы эластические бинты или трикотаж: гольфы, чулки, колготы. Компрессионный трикотаж должен обеспечивать градиент давления - более плотная компрессия в области стопы и голени, а в области колена и бедра компрессия должна быть меньше. При трофических язвах, давление в области голени должно составлять как минимум 30-40 мм рт. ст., а лучше порядка 60 мм рт. ст. Трикотаж следует снимать на ночь. Менять его нужно 1 раз в 6 месяцев или чаще, так как со временем он теряет свои свойства [2].

Эластический бандаж (бинтование) является альтернативой компрессионному трикотажу. Для наложения бандажа используются эластические бинты. Недавний мета-анализ показал, что эластическая компрессия эффективнее низкоэластичной [46]. Высокая компрессия предпочтительней. Лучше накладывать многослойный бандаж, сочетающий эластичный и не эластичный материал [23, 45, 47]. Недостаток такого лечения трофических язв заключается в том, что бинтование требует определенных знаний, умений и опыта. Пациенты и мед. персонал накладывают бандаж не всегда правильно.

Интермиттирующая пневматическая компрессия

Интермиттирующая или прерывистая пневматическая компрессия осуществляется за счет работы насоса, который накачивает воздух в манжеты, надетые на ноги пациента [7, 23]. Прерывистая компрессия менее эффективна по сравнению с постоянной компрессией. Более того, для ее проведения требуется дорогостоящая аппаратура. К тому же необходима довольно продолжительная иммобилизация. Этот метод чаще применяется у лежачих больных и в случае противопоказаний к постоянной компрессии [24, 40].

Приподнятое положение нижних конечностей

Приподнятое положение конечностей в сочетании с постоянной компрессией является стандартом лечения трофических язв. Ноги приподнимают выше уровня сердца для уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и ускорения заживления язвы. Приподнятое положение нижних конечностей эффективно, если проводить его как минимум по 30 минут 4 раза в день. Такой режим достаточно трудно соблюдать в повседневной жизни [27].

Перевязочные материалы

Лечении трофических язв часто предполагает использование различных перевязочных средств. Считается, что повязки содействуют заживлению, предотвращают прилипание бинтов к язве и травму тканей. Медицинская промышленность предлагает огромное количество перевязочных средств. Стоимость может быть весьма высока. Повязки бывают гидроколлоидные, пенные, гидрогелевые, просто неадгезивные, существует также огромное количество мазей, гелей и паст [14, 28]. Мета-анализ 42 рандомизированных контролируемых исследований не показал никаких преимуществ одних перевязочных средств перед другими [29]. Более того, дорогие гидроколлоидные повязки не ускоряли заживление язв по сравнению с обычными дешевыми повязками. Без четких указаний на преимущества дорогих перевязочных средств, при выборе повязки следует руководствоваться простотой использования и стоимостью [29].

Вакуумное лечение

Вакуумная терапия заключается в создании отрицательного давления в области трофической язвы. Это позволяет уменьшить глубину и площадь язвы [30]. Вакуумная терапия может применяться при любых типах ран. Однако, четких клинических данных о том, что метод ускоряет заживление пока нет. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать вакуумную терапию для лечения трофических язв [30]. Кроме того, этот вид лечения невозможно сочетать с компрессией.

Медикаментозное лечение

Пентоксифиллин (Трентал) является ингибитором агрегации тромбоцитов. Он понижает вязкость крови, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. Как показали исследования, Пентоксифиллин в дозировке 400 мг трижды в день улучшает результаты лечения трофических язв. Эффективен этот препарат, опять же, только в сочетании с компрессионной терапией [31, 40]. К его побочным эффектам относят кишечные проявления - тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, изжога. Кроме того Пентоксифиллин может провоцировать тахикардию, его с осторожностью следует назначать пациентам с болезнями сердца. Эффективность Трентала в качестве монотерапии трофических язв не доказана.

Аспирин в дозировке 300 мг в день, в сочетании с компрессионным лечением, ускоряет заживление и уменьшает размер язвы [32]. При трофических язвах рекомендуется принимать Аспирин постоянно, даже после залечивания язвы, если отсутствуют побочные эффекты и противопоказания.

Илопрост - это синтетический простациклин, вазодилятатор, ингибирующий агрегацию тромбоцитов. В одном исследовании Илопрост в сочетании с компрессией ускорял заживление трофических язв по сравнению с плацебо [33]. Однако препарат дорогостоящий. Данных о его преимуществах не достаточно чтобы рекомендовать его для рутинного использованияпри лечении трофических язв [40]. В отечественной практике чаще используется препарат той же группы Вазапростан. Он эффективен при язвах артериального происхождения (критической ишемии нижних конечностей). Данных о его использовании при венозных язвах также недостаточно.

Цинк - микроэлемент, обладающий противовоспалительным действием. Недавний мета-анализ, включавший 6 небольших исследований, не выявил преимуществ использования этого препарата перорально при лечении трофических язв [34].

Антисептики и антибиотики Бактериальная инфекция очень часто сопровождает трофическую язву и препятствует ее заживлению. Однако, недавний обзор Кокрановской библиотеки не показал преимуществ системного назначения антибиотиков. Некоторые местные антисептики, такие как Бетадин, Бактробан (Мупироцин), возможно, ускоряют заживление язв, однако, в настоящее время данных не достаточно [1]. Пероральные антибиотики при трофических язвах применяются только в случае перехода инфекции на подкожную клетчатку и костную ткань (остеомиелит), что бывает крайне редко.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая оксигенация также предлагается как дополнительный метод лечения трофических язв. Она обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Существуют данные об успешном применении этого метода при диабетической стопе, однако для лечения венозных трофических язв эффективность не столь очевидна [35].

Хирургическое лечение

Так называемые, острые трофические язвы (давностью до 3-х месяцев) на фоне консервативного лечения заживают в 70-80% случаев. В то время как хронические язвы в течение 6 месяцев лечения заживают лишь в 20% случаев [7]. В подобных ситуациях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта, целесообразно рассмотреть хирургический подход к лечению [48]. Хирургическая обработка трофических язв подразумевает удаление нежизнеспособных тканей. Это можно сделать при помощи хирургических инструментов (ножницы или кюретка), а также с использованием ферментных препаратов. Исследовались даже биологические методики с применением личинок (как в фильме "Гладиатор”). Тем не менее, существует лишь несколько высококачественных исследований, которые напрямую анализировали эффект хирургической санации а также различные методики подобного лечения 38. Важно помнить, что венозные трофические язвы редко требуют широкого иссечения тканей, необходимо тщательно обследовать пациента на предмет артериальной недостаточности.

Трансплантация кожи.

Пересадка кожи применяется при больших и устойчивых трофических язвах. Аутотрансплантация - пересадка участка кожи самого пациента. Аллотранспалнтация - пересадка кожи другого человека (донора). Существуют также эквиваленты человеческой кожи (искусственная кожа) [41, 42, 49]. Трансплантация кожи не эффективна в случае сохраняющего отека мягких тканей, что довольно часто бывает при венозных трофических язвах. Результаты лучше, если пересадка кожи проводится после устранения причины венозной недостаточности [40]. Тем не менее, в Кокрановской библиотеке есть несколько довольно качественных исследований, подтверждающих положительные результаты трансплантации кожи [41].

Операции при трофических язвах

Хирургические вмешательства при лечении трофических язв преследуют несколько целей: устранение венозного рефлюкса, ускорение заживления и предотвращение рецидива (возврата) трофических язв.

Возможны следующие варианты:

абляция подкожных вен

открытая или эндоскопическая диссекция перфорантных вен

абляция перфорантных вен

стентирование подвздошных вен

удаление расширенных вен: флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг

склерозирование варикозных вен, притоков и перфорантов [19, 35, 40].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных хирургическому лечению трофических язв, качественными можно назвать лишь несколько из них. В одном исследовании абляция подкожных вен позволила уменьшить количество рецидивов в течение года практически в два раза, по сравнению с компрессионной терапией [42].

В другом исследовании, хирургическое лечение увеличило количество заживших язв до 88%, при этом количество рецидивов в течение 10 месяцев составило лишь 13% [43]. При этом, пока нет данных о том, что хирургическое лечение ускоряет заживление трофических язв и превосходит медикаментозное лечение [44].

Таким образом, можно сказать, что большинство существующих методов традиционной и нетрадиционной терапии трофических язв в действительности применяются необоснованно. По настоящему эффективна лишь компрессионная терапия и хирургические вмешательства, направленные на устранение рефлюкса, которые предотвращают рецидив. Современные технологии позволяют проводить хирургическое лечение даже при открытой трофической язве.

Такие вмешательства как РЧО, ЭВЛК и склерозирование выполняются через небольшие проколы с минимальным риском инфицирования. Устранение рефлюкса на начальном этапе лечения создаст идеальные условия для заживления язвы и предотвратит рецидив заболевания в будущем. После устранения патологического сброса по варикозным венам, на первое место выходит компрессионная терапия.

Крайне важно правильно использовать компрессию: бинтование и компрессионнные гольфы. Основной критерий - устранение отека.

Как правило, компрессионный трикотаж сразу применяться не должен, так как после уменьшения объема конечности давление будет недостаточное. Довольно часто отек настолько выражен, что объем голени может уменьшиться практически в 2 раза, поэтому отек следует устранять при помощи бинтования (наложения бандажа), а затем уже подбирать трикотаж.

Итак, первым этапом должны применяться эластичные и неэластичные бинты. Причем именно в комбинации. Важно, чтобы бинт накладывался правильно, давление в нижней трети голени должно составлять около 60 мм рт. ст. Также принципиален градиент давления - на стопе и в нижней трети голени компрессия должна быть сильней, постепенно уменьшаясь по направлению к паху. После того как отек устранен, можно подбирать трикотаж (гольфы или чулки). В тот момент, когда отек начнет уменьшаться, из язвы появится обильное отделяемое, повязки будут сильно промокать. На этой стадии оправдано использование специальных впитывающих повязок. Когда появится грануляционная ткань, язва может кровоточить. В этот период стоит применять простые мазевые повязки. Также применяются гелевыми или коллоидными повязками, которые можно менять реже, соответственно меньше травмировать нежную грануляционную ткань.

Полное заживление язвы может занять определенное время от нескольких недель до нескольких месяцев. Если на фоне проводимых мероприятий положительной динамики нет, следует повторить дуплексное сканирование с целью поиска источника не устраненного рефлюкса, чаще всего это перфорантные вены.

Важен также уход за кожей вокруг язвы и общая гигиена. Ногу необходимо мыть мыльной водой 1-2 раза в день, в том числе и саму язву. Делать это лучше мягкой губкой, избегая травмирования тканей. После, язву и кожу вокруг нужно промыть антисептическим раствором.

Если есть признаки дерматита или экземы, на кожу вокруг язвы следует наносить комбинированные противовоспалительные, антибактериальные и противогрибковые мази. После заживления язвы следует как можно дольше носить компрессионный трикотаж, хотя бы гольфы. Это позволит предотвратить отек, уменьшить липодерматосклероз и закрепить результат лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ.

В качестве демонстрации, позвольте представить одну их моих пациенток, которая обратилась после многих лет безуспешного лечения. Как это часто бывает, женщина перепробовала массу разнообразных мазей (с ее слов более 40!), принимала дорогостоящие препараты и покупала разные перевязочные средства. Не обошлось и без лазерной терапии, лечения пиявками, а также серией народных средств. За это время трофические язвы лишь разрастались, и к моменту ее обращения одна обширная язвенная поверхность занимала всю внутреннюю поверхность голени, а по наружной поверхности также имелось несколько язв поменьше. Небольшая презентация о лечении данной пациентки в видеоформате.

Помимо стандартной радиочастотной абляции большой подкожной вены мы разметили несколько ключевых префорантных вен, как на схеме ниже.
Для ликвидации перфорантов мы длительное время использовали специальный радиочастотный катетер RF Stylet, который и изображен ниже, однако в последнее время я отдаю предпочтение лазеру, также у меня есть очень позитивный опыт использования цианоакрилатного клея (в настоящее время мы проводим научную работу по данной методике, результаты который готовим к публикации).
В ходе операции, мы провели обработку 3-х перфорантных вен, вмешательство проводилось под местной анестезией и заключалось в чрескожной пункции (прокалывании) вены, размещении катетера-стилета в ее просвете, создании водного "барьера" для защиты окружающих тканей и радиочастотной обработке при температуре 80 град С.
В дальнейшем, была наложена сложная многослойна повязка, которая должна впитывать большой объем жидкости, выделявшейся через язвенные поверхности и противостоять инфекции.
Для создания компрессии, было использовано специальное изделие Циркейт. Выполненный из низкорастяжимого эластичного материала, Циркейт с успехом заменяет эластичные бинты, надевать его гораздо легче чем компрессионные гольфы. Циркейт мы используем как можно чаще, поскольку правильно надевать и носить его могут даже люди, которые не могли бы сами даже забинтовать ногу из-за ожирения или артроза суставов кистей. А пациенты с трофическими язвами очень часто имеют такие сопутствующие состояния.

Итогом наших с пациенткой стараний явилось полное заживление всех трофических спустя примерно 1,5 месяца. Следует отметить, что заживление язв такой площади не часто удается в такие сроки и без использования агрессивных методов шейв терапии, ауототрансплантации кожи.

Читайте также: