Усиление пролиферации гранулоцитарного ростка без нарушения созревания

Обновлено: 05.10.2024

В статье представлены клинические случаи лейшманиоза, которые проанализированы в контексте течения ВИЧ-инфекции, при которой лейшманиоз выступает в роли оппортунистического заболевания. Дана общая характеристика лейшманиоза, а также отмечены особенности т

Abstract. In this article, leishmaniasis is considered in the context of HIV infection, in which this disease appears to be an opportunistic. A general characteristic of leishmaniasis is given, and the features of the course of infection in immunodeficiency are also presented. In the example of clinical cases, issues featuring diagnostics and treatment of leishmaniasis are reviewed, the mortality rate of which remains quite high. The accession of Crimea to Russia, the high prevalence of HIV infection in the world, as well as the annually increasing tourist flow to endemic countries, require physicians of all specialties to be aware of this disease. HIV patients deserve special attention, there are already a number of reports that people with HIV are diagnosed with visceral leishmaniasis and are at greater risk of infection than the general population. The manifestations of visceral leishmaniasis among patients with immunodeficiency, as a rule, do not differ from the classical course, however, depending on the degree of suppression of immunity, the disease can take on atypical forms, which complicates timely diagnosis and the appointment of adequate therapy. If the patient has HIV infection, prolonged fever of the wrong type, enlarged lymph nodes, spleen, liver, weight loss > 10%, progressive anemia, neutropenia, thrombocytopenia, hypoalbuminemia and data on stay in regions endemic for leishmaniasis, it is advisable to be tested for visceral leishmaniasis – puncture of bone marrow with staining of smears according to Romanovsky – Giemsa, staging of PCR punctate using a test system for leishmaniasis, and if positive results are obtained, the appointment of pentavalent antimony drugs, second-line drugs – amphotericin B, liposomal amphotericin B or paromomycin. For citation: Nagibina M. B., Mazus A. I., Smirnov N. A., Bessarab T. P., Martynova N. N., Vengerov Yu. Ya., Tishkevich O. A., Nabiullina D. R. Leishmaniasis in HIV-infected patients: difficulties in diagnostics and treatment // Lechaschi Vrach. 2021; 12 (24): 74-80. DOI: 10.51793/OS.2021.24.12.011

Лейшманиозы (МКБ-10: В55) – группа антропозоонозных трансмиссивных инфекционных болезней, вызываемых простейшими рода Leishmania. По географическому распространению выделяют лейшманиозы Старого и Нового Света. У человека лейшманиоз Старого Света протекает в двух клинических формах: висцеральный лейшманиоз (ВЛ), который вызывается L. donovani и L. infantum, и кожный лейшманиоз (КЛ), вызываемый L. tropica major и L. tropica minor [1, 2]. По данным литературы в мире ежегодно диагностируется от 82 000 до 164 000 новых случаев ВЛ [3].

Клиническая картина ВЛ схожа во всех эндемичных регио-нах и характеризуется постепенным (редко острым/подострым) началом, длительной лихорадкой неправильного типа, снижением аппетита, потерей веса в сочетании с выраженной гепатоспленомегалией; параклинически определяются анемия, лейкопения, тромбоцитопения и гипергаммаглобулинемия [2].

При снижении уровня CD4+ лимфоцитов менее 50 мкл -1 в немногочисленных работах о ВЛ описаны симптомы поражения кожи, глаз (передний увеит), желудочно-кишечного тракта (хроническая диарея и/или синдром мальабсорбции), внутрибрюшная лимфаденопатия, вовлечение в патологический процесс плевры и перикарда, развитие апластической анемии 12.

Золотым стандартом лабораторной диагностики при подозрении на ВЛ является аспирационная биопсия костного мозга, лимфатических узлов, печени и селезенки с последующим микроскопическим исследованием тонких мазков, окрашенных по Романовскому – Гимзе, где выявляют амастиготы (безжгутиковые формы) лейшманий; используется культуральный метод исследования тканей, где культуру получают путем посева биоптата на среду NNN-агар (среда NNN модифицированная (двухкомпонентная)), используется ПЦР, которая позволяет, помимо выявления специфических фрагментов генома возбудителя, контролировать паразитарную нагрузку на фоне проводимого лечения. Наибольшей чувствительностью (96-99%) обладает исследование пунктата селезенки, однако данная методика имеет высокий риск жизнеугрожающего кровотечения, в связи с чем рекомендовано исследование костного мозга (чувствительность 95%). Серологические исследования крови (IgM, IgG) недостаточно специфичны и имеют вспомогательное значение 18.

Подострое или постепенное начало болезни, отсутствие патогномоничных симптомов, особенно у людей с иммунодефицитом, вероятность атипичного течения болезни, сложность лабораторной диагностики, отсутствие четких эпидемиологических данных и снижения настороженности врачей к данному заболеванию наряду с тяжестью течения обуславливают определенные трудности ранней диагностики ВЛ и высокую летальность – от 25% до 46% как в России, так и во всем мире [19]. Учитывая сохраняющуюся напряженную эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Москве, лейшманиоз привлекает все большее внимание клиницистов в связи с выявлением данной патологии у больных ВИЧ-инфекцией.

Приводим клинические наблюдения ВЛ у ВИЧ-инфи-цированных пациентов, наблюдавшихся в стационарах города Москвы и стационарных отделениях МГЦ СПИД ДЗМ.

Клинический пример № 1

Больной Х., 29 лет, находился на лечении в ГКБ им. С. П. Бот-кина с 02.07.2016 г. по 12.07.2016 г. (10 койко-дней).

Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает с 26.06.2016 г., когда появились чувство тяжести в эпигастрии и боль в животе, повышение температуры до 38,6 °С, сильная слабость. Снижение массы тела за месяц – около 8 кг.

Эпидемиологический анамнез – неоднократно за последние 3 года посещал Доминиканскую Республику, Королевство Таиланд, Социалистическую Республику Вьетнам. В 2016 г. контактов с инфекционными больными не было.

При поступлении – состояние средней тяжести, пациент был в ясном сознании, контактен, адекватен. Отмечались гиперемия и шелушение кожи лица, язык обложен белым налетом. Аускультативно в легких определялось жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушивались, ЧДД – 18 в мин. Имела место гипотония – АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС – 68 в мин. При пальпации живот мягкий, чувствительный в околопупочной области. Печень плотная, увеличена на 3,0 см, пальпировался плотноватый край селезенки. Стул оформлен, мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых симптомов не было.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. употреблял психоактивные вещества (ПАВ) парентерально.

УЗИ-картина гепатомегалии, увеличение селезенки (10 × 16 см), увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, минимальный выпот в малом тазу, ФЭГДС (кандидоз пищевода, антральный гастрит, дуоденит), КТ органов грудной клетки (картина двусторонней пневмонии).

В ОАК определялась панцитопения: Hb 98 г/л, RBC 3,0 × 10 12 /л, WBC 2,9 × 10 9 /л, PLT 104 × 10 9 /л, EOS 3%, LYM 31%, М 10,8%, СОЭ 28 мм/час.

В биохимическом исследовании крови – повышение уровня АЛТ (128 Ед/л), АСТ (176 Ед/л), ГГТП (332 Ед/л), ЛДГ (469 Ед/л), повышение СРБ до 90 мг/л, фибриногена до 6,9 г/л. Впервые выявлена ВИЧ-инфекция (ИБ+ № 941616 от 06.07.2016 г.) с выраженным иммунодефицитом (уровень CD4+ – 66 кл/мкл (5%)) и высокой вирусной нагрузкой – РНК ВИЧ (841 634 копии/мл).

Пациенту проводилась массивная инфузионная, гемотрансфузионная, антибактериальная и фунгицидная терапия, однако состояние продолжало ухудшаться – сохранялась панцитопения, нарастала полиорганная недостаточность. 12.07.2016 г. констатирована смерть больного. При патоморфологическом исследовании диагноз ВЛ подтвержден гистологически: в мазках костного мозга, печени, легких, селезенки, лимфоузлов, окрашенных по Романовскому–Гимзе, выявлено большое скопление лейшманий в клетках макрофагальной системы и свободно, обнаружен васкулит крупных сосудов с наличием лейшманий в просвете и стенке сосудов. Причина смерти – острая легочно-сердечная недостаточность, отек и набухание головного мозга.

Данное наблюдение показывает, что у больных ВИЧ-инфекцией ВЛ может протекать остро и стать причиной летального исхода, особенно в тех случаях, когда ВИЧ-инфекция выявлена впервые, при отсутствии своевременно начатой этиотропной терапии ВЛ и АРТ.

Клинический пример № 2

Больной Б., 32 года, поступил в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 05.07.2019 г. с направительным диагнозом СМП: лихорадка неясного генеза. Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена в 2006 г., состоит на учете в КГАУЗ Красноярский краевой центр СПИД, однако не наблюдался, АРТ не принимал. Заболел в конце июня 2019 г., когда появились общая слабость, перио-дическое повышение температуры тела до 37,8 °С. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал НПВП с кратковременным эффектом. С 01.07.2019 г. отмечались общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, потеря веса (до 5 кг). Вызванной бригадой СМП госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ на 15-й день болезни.

При поступлении состояние средней тяжести, пациент был в ясном сознании, контактен, адекватен. Язык обложен белым налетом, пальпировались увеличенные шейные, аксиллярные лимфоузлы, подвижные, безболезненные. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушивались, ЧДД 17 в мин. Отмечалась тахикардия – ЧСС 98 уд./мин, АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, чувствительный по всей поверхности. Печень – край плотный, +2,0-3,0 см ниже реберной дуги. Стул кашицеобразный, обильный, без патологических примесей, до 2-3 раз/день, мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых симптомов не было.

После выписки пациент Б. рекомендации не выполнил, амбулаторно не наблюдался, прием АРТ вновь прервал. Самочувствие прогрессивно ухудшалось – ежедневно повышалась температура тела до 40 °С, беспокоили слабость и нарастающая одышка. Самостоятельно принимал сульфаметоксазол + триметоприм, парацетамол, диклофенак – без эффекта. 02.10.2019 г. вызванной бригадой СМП госпитализирован в ГКБ ИКБ № 2 ДЗМ (третья госпитализация). При поступлении состояние средней тяжести; пациент истощен, снижена критика к своему состоянию. Менингеальных знаков и грубой очаговой симптоматики нет. Сохранялись признаки генерализованной лимфаденопатии, аускультативно – жесткое дыхание с диффузным ослаблением в нижних отделах (ЧДД 20-22 в мин, Sat O₂ – 96%), тахикардия (ЧСС 96 уд./мин), гипотония (АД 100/60 мм рт. ст.). Увеличение живота в объеме за счет гепатоспленомегалии (печень +4 см ниже реберной дуги, селезенка +6 см из-под края реберной дуги), пальпация их чувствительна (рис. 3), перитонеальных знаков нет; физиологические отправления не нарушены.

Проводилась антибактериальная терапия (амикацин 1 г 1 раз в сут в/м, ампициллин/сульбактам 1,5 г 3 раза в сут в/в, затем вираж на меропенем по 1 г 3 раза в сут в/в и ванкомицин по 1 г 2 раза в сут в/в), фунгицидная (флуконазол 400 мг 1 раз в сут в/в); возобновлена АРТ (абакавир 600 мг/сут + ламивудин 300 мг/сут + лопинавир/ритонавир 400/100 мг). Однако, несмотря на проводимую терапию, самочувствие не улучшалось: отмечалась ежедневная гектическая лихорадка с максимальными подъемами температуры тела до 39,5 °С, сохраняющаяся и на вираже антибактериальной терапии, нарастание панцитопении (WBC 1,3 × 10 9 /л, NEUT 0,85, RBC 2,56 × 10 12 /л, PLT 98 × 10 9 /л) с нейтропенией, резистентной к проводимой стимуляции филграстимом. Отмечалось прогрессирование анемии с развитием клинической декомпенсации гемической гипоксии (на уровне Нb 67 г/л), в связи с чем проводилась трансфузия эритроцитарной массы. Дальнейшее увеличение селезенки (по данным повторного УЗИ – до 188 × 74 мм) проявлялось вздутием живота и выраженными болями в левом подреберье.

Учитывая сохраняющийся лихорадочно-интоксикационный синдром на фоне массивной антибактериальной терапии, преобладание в клинической картине рефрактерной панцитопении, анемии, прогрессирующей спленомегалии и лимфаденопатии, дальнейшая диагностическая тактика была сконцентрирована в рамках исключения ЛПЗ. После повторной консультации гематолога и повторной беседы с пациентом получено согласие на выполнение стернальной пункции. По данным миелограммы от 31.10.2019 г. выявлено усиление пролиферации гранулоцитарного ростка без нарушения созревания (табл.); обнаружены Leishmania spp. В паразитологическом исследовании мазков костного мозга от 05.11.2019 г. – наличие L. infantum.

Были уточнены эпидемиологические данные: с 1988 по 1995 гг. пациент проживал в Казахстане, затем до 2006 г. – в Красноярском крае, Енисейский район, п. Байкал. В последующие годы пребывал в Москве без постоянного места жительства (хостелы, общежития). С 01.09.2018 г. по 25.12.2018 г. находился в Республике Крым, п. Феодосия, жил в частном доме (укусы насекомых не отрицает, купался в море). Употребление ПАВ в анамнезе категорически отрицает. В тропические страны никогда не выезжал. Контактов с инфекционными больными не было.

Больной Б. после окончания курса терапии 29.11.2019 г. в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у врача-инфекциониста центра СПИД по месту жительства (продолжительность последней госпитализации составила 58 койко-дней).

В данном клиническом случае своевременная диагностика и адекватное лечение висцерального лейшманиоза предотвратили прогрессирование заболевания, уменьшили риск развития осложнений и предоставили больному шанс на полное выздоровление.

Заключение

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в РФ и увеличения миграционных и туристических потоков существует высокая вероятность появления больных ВЛ в неэндемичных регионах, что требует особого внимания врачей в отношении данной патологии, комплексного подхода с обязательным участием консультантов – гематолога, фтизиатра, хирурга, а также тщательного сбора эпидемиологического анамнеза.

Изложенные клинические примеры свидетельствуют о появлении у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при выраженной иммуносупрессии новой оппортунистической инфекции – ВЛ (СПИД-индикаторная инфекция), диагностика которого представляет значительные трудности, в особенности при атипичных формах заболевания.

При наличии у больного ВИЧ-инфекции, длительной лихорадки неправильного типа, увеличения лимфоузлов, селезенки, печени, потери веса > 10%, прогрессирующей анемии, нейтропении, тромбоцитопении, гипоальбуминемии и данных о пребывании в регионах, эндемичных по лейшманиозу, целесообразно обследование на ВЛ – пункция костного мозга с окраской мазков по Романовскому–Гимзе, постановкой ПЦР-пунктата с использованием тест-системы на лейшманиоз, а при получении положительных результатов – назначение препаратов V-валентной сурьмы, препаратов второго ряда – амфотерицина В, липосомального амфотерицина В или паромомицина.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared

Литература/References

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики и лечения / М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Н. А. Смирнов, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, О. А. Тишкевич, Д. Р. Набиуллина
Для цитирования: Нагибина М. В., Мазус А. И., Смирнов Н. А., Бессараб Т. П., Мартынова Н. Н., Венгеров Ю. Я., Тишкевич О. А., Набиуллина Д. Р. Лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2021; 12 (24): 74-80. DOI: 10.51793/OS.2021.24.12.011
Теги: вирус иммунодефицита человека, простейшие Leishmania, диагностика

Лейкопения у больных миелодиспластическими синдромами встречается нередко, хотя частота ее выявления существенно варьирует, по данным разных исследователей, от 25 до 90 %. Лейкоцитоз обычно наблюдается в единичных случаях, как правило, у больных ХММЛ или при сопутствующих инфекциях. По данным нашего исследования, у больных первичными миелодиспластическими синдромами (МДС) лейкопения отмечается у 64,7 % больных, как составляющая панцитопении — 47,6%, только в сочетании с анемией — 17,1 %, только с тромбоцитопенией — 2,4 %.

Изолированная лейкопения была выявлена у 1,2 % больных. Ней-тропения менее 1,5•10 9 /л диагностировалась у половины больных.

Наряду с количественными изменениями в гранулоцитарном и моноцитарном ростках в крови отмечают также и диспластические нарушения клеток. Последние более отчетливо выявляются при исследовании пунктатов костного мозга. Однако с высокой степенью достоверности установлено, что частота аномальных форм нейтрофилов в крови и костном мозге идентична. Наш опыт сравнения подсчета цитограммы нейтрофилов с выделением патологических форм тремя независимыми морфологами показал, что факт аномалий в каждом случае устанавливается всеми экспертами, а расхождения в 13 % случаев касались только количественной оценки частоты аномалий.

В наших наблюдениях пельгероидные формы гранулоцитов определялись в 43 % из 63 случаев первичных миелодиспластических синдромов (МДС), в наблюдениях М. А. Заваденко — в 28 % из 71 случая. В исследовании Л. И. Яворковского и соавт. частота пельгероидных форм гранулоцитов варьировала от 45 % при РА до 68 % при РАИБ. Наибольшее число случаев обнаружения пельгероидных гранулоцитов указывают R. Hast и соавт. — 84 %. К более редким проявлениям дисплазии относят изменение хроматина ядер нейтрофилов, который имеет форму грубо конденсированных блоков, разделенных светлыми промежутками, имитирующими сегментацию ядра. М. Tomonaga и соавт. показали, что подобная патология может встречаться как при миелодиспластических синдромах (МДС), так и при апластической анемии (АА)].

Другим частым признаком дисгранулопоэза является снижение зернистости в цитоплазме вплоть до полного ее исчезновения. По нашим данным, снижение зернистости нейтрофилов обнаруживается у 65 % больных, по данным других исследований — у 45 %. В редких случаях в нейтрофилах могут встречаться тельца Чедиака—Хигаси — крупные азурофильные гранулы, представляющие собой лизосомы.

Помимо перечисленных выше нарушений клеток нейтрофильного ряда, для миелодиспластических синдромов (МДС) характерно наличие гигантских форм нейтрофилов. В наших наблюдениях при первичных миелодиспластических синдромов гигантские формы грануло-цитов в среднем количестве 15 % обнаружены у 85 % больных.

Значительные сложности для трактовки представляют собой дисплазированные клетки моноцитарного ряда. Ядра моноцитов имеют гиперсегментированную или, наоборот, округлую форму. Цитоплазма клеток резко базофильна. В моноцитах возможно большое количество включений, и при наличии округлого ядра их трудно отличить от миелоцитов. Эти клетки иногда обозначают как миеломоноциты.

Нарушение энзимного статуса — характерное проявление дисгранулопоэза. Уменьшение уровня щелочной фосфатазы вплоть до полного ее исчезновения, впервые описанное при ХМЛ, выявлено также при ОМЛ и миелодиспластических синдромах. Дефицит фермента при МДС обнаруживается с разной частотой: по данным Л. И. Яворковского и соавт. — у 32 % больных, по нашим наблюдениям — у 34 %, в работе К. Bendix-Hansen и соавт. —у 50 %.

Дефицит миелопероксидазы обнаруживается реже, чем щелочной фосфатазы: по данным К. Bendix-Hansen и G. Kemdrup — в 25 % случаев, по нашим данным — в 10 %. Полученные показатели подтверждают результаты исследования крови на автоматических анализаторах. На основании многократных анализов на автоматическом анализаторе Техникой Н-1 (Technicon Chemicals Co. S. А., Бельгия) нами было установлено, что дефицит пероксидазы в нейтрофилах у пациентов с миелодиспластическими синдромами (МДС) сохранялся стабильно на протяжении многих месяцев.

В моноцитах и монобластах наряду с характерной активностью неспецифической эстеразы (а-нафтилацетатэстеразы, чувствительной к фториду натрия) может выявляться ASD-хлорацетатэстераза, специфичная для гранулоцитов. Это указывает на то, что моноциты при миелодиспластических синдромах (МДС) в части случаев обладают признаками двойной дифференцировки: моноцитарной и гранулоцитарной. Энзимный статус моноцитов при миелодиспластических синдромах может претерпевать и другие изменения. Как показало крупное исследование, в которое было включено 380 больных с миелодиспластическими синдромами (МДС), в 14 % случаев было констатировано отсутствие в моноцитах а-нафтил-ацетатэстеразы.

Эти нарушения в определенных случаях затрудняют дифференциальную диагностику, так как только цитохимические исследования иногда дают возможность отличить дисплазированные моноциты от молодых элементов гранулоцитарного ряда.

Цитохимические исследования ферментов нейтрофилов и моноцитов не имеют решающего значения в диагностике миелодиспластических синдромов, однако способствуют выявлению неполноценности обменных процессов в клетках. В тех случаях, когда морфологические признаки дисплазии выражены неотчетливо, цитохимические данные могут способствовать более точной характеристике патологического процесса. Клинически дисгрануломоноцитопоэз проявляется частыми инфекционными осложнениями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Хронические миелопролиферативные заболевания — это группа патологий, при которых происходит неконтролируемый рост кровяных клеток. Нарушение вызвано генетическими мутациями.

Акции

Запись на консультацию со скидкой 10%.

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

• Врачи
• Цены

• Лимфома
• Хронические миелопролиферативные заболевания
• Множественная миелома
• Лимфома Ходжкина

Содержание статьи:

ХМПЗ (хроническое миелопролиферативное заболевание) — это группа патологических состояний организма, течение которых характеризуется неконтролируемым ростом клеток крови. Данное нарушение возникает в результате генетических мутаций. К ХМПЗ относят эозинофильный и нейтрофильный рак крови, миелолейкоз, эритремию, сублейкемический миелоз и хроническое миелопролиферативное заболевание эссенциальная тромбоцитемия.

Распространенность ХМПЗ невысокая. Обычно заболевает не более 1 человека на 100 000 населения. Точные причины развития данной патологии неизвестны. В ряде случаев имеется связь с наличием в анамнезе пациента других онкологических заболеваний, при лечении которых использовалась лучевая терапия и цитостатики.

Чаще всего заболевание диагностируют у людей среднего (от 40 лет) и пожилого возраста. У всех видов ХМПЗ есть общие характеристики, а именно:

• происхождение из одной стволовой кроветворной клетки;
• в зависимости от уровня поражения пролиферируют один либо несколько рядов клеток;
• наблюдается перепроизводство кровяных клеток без существенной дисплазии;
• развитие миелофиброза и экстрамедуллярного кроветворения;
• развитие острого лейкоза.

Эффективность терапии хронической миелопролиферативной болезни зависит от вида патологии и ее стадии.

Классификация хронических миелопролиферативных заболеваний

Выделяют следующие виды ХМПЗ:

• хронический миелолейкоз (ХМЛ);
• нейтрофильный лейкоз;
• эозинофильный лейкоз;
• ХМПЗ истинная полицитемия;
• эссенциальная тромбоцитемия;
• идиопатический миелофиброз;
• не классифицируемое ХМПЗ (когда развитие и клинические признаки не соответствуют ни одной из вышеперечисленных форм заболевания).

Все ХМПЗ характеризуется отсутствием диспластических изменений в костном мозге и кровяных клетках на начальных этапах заболевания.

Помимо вышеперечисленных видов в современной онкологии отдельно выделяют группу с миелоидной дисплазией, которая занимает промежуточное положение между ХМПЗ и миелодиспластическим синдромом.

Классификация ХМПЗ с миелодисплазией:

• миеломоноцитарный хронический лейкоз;
• миеломоноцитарный хронический ювенильный лейкоз;
• хронический атипичный миелолейкоз;
• не классифицируемое ХМПЗ с миелодисплазией (когда развитие и клинические признаки не соответствуют ни одной из вышеперечисленных форм заболевания).

Причины и факторы риска развития ХМПЗ

МПЗ относятся к группе клональных заболеваний. Патологические изменения в организме при таких болезнях начинаются с одного либо нескольких сбоев в ДНК всего лишь одной стволовой клетки костного мозга.

Недифференцированная (гемопоэтическая) стволовая клетка - это незрелая кровяная клетка, которая в итоге может превратиться в один из элементов крови (лейкоцит, эритроцит, тромбоцит). В результате патологических изменений в ДНК этой клетки она начинает очень быстро делиться, что приводит к образованию большого количества патологических стволовых клеток, которые созревая, превращаются в один из вышеперечисленных элементов крови.

По мере накопления патологически измененных клеток крови состояние пациента начинает ухудшаться. В большинстве случаев причина, по которой произошел запуск патологического процесса в костном мозге, остается неизвестной.

Одним из основных факторов риска при миелопролиферативных патологиях является возраст больного. После 70 лет увеличивается клональное кроветворение, что повышает риск развития ХМПЗ в 11-13 раз.

Симптомы

Клинические проявления хронических миелопролиферативных заболеваний крови не специфичны, поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика с другими патологиями. На начальном этапе, когда опухолевая масса небольшая, у пациентов наблюдается умеренный лейкоцитоз.

Клинически заболевание может проявляться следующими симптомами:

• хроническая усталость;
• беспричинная слабость, повышенная утомляемость;
• тяжесть в подреберье;
• беспричинная потеря веса;
• повышенное потоотделение;
• дискомфорт в желудке;
• периодические расстройства кишечника;
• образование гематом;
• периодическая асфиксия;
• отеки конечностей;
• постоянная субфебрильная температура тела;
• боли в суставах;
• слабо болезненная, увеличенная селезенка, печень;
• нарушения слуха;
• периодические обмороки;
• изменение окраски кожи.

При истинной полицитемии у пациентов повышается уровень гемоглобина в крови, что проявляется сильным покраснением кожи лица, которое многие ошибочно принимают за проявление алкоголизма. Кроме этого, одним из характерных симптомов данного заболевания ХМПЗ является кожный зуд, возникающий при контакте с водой. Одним из самых опасных состояний при ХМПЗ является тромбоцитоз (склонность к образованию тромбов). Это резко повышает риск закупорки крупных сосудов, что приводит к развитию инсультов, инфарктов и угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.

Течение ХМПЗ хроническое. При отсутствии лечения болезнь со временем прогрессирует с возможным развитием острого миелолейкоза, миелодиспластического синдрома. Кроме этого наблюдается прогрессирующее увеличение размеров селезенки.

Диагностика хронической миелопролиферативной болезни

Основными методами диагностики ХМПЗ являются лабораторные методы исследования и биопсия.

Лабораторные методики

• Анализ крови (общий) с определением лейкоцитарной формулы.
• Микроскопическое исследование мазка крови.
• Выявление уровня щелочной фосфотазы.
• Анализ крови на маркеры ХМПЗ:
  • FISH или ПЦР периферической крови — проводится для выявления мутации bcr-abl, что помогает диагностировать хронический миелолейкоз и дифференцировать его от других видов ХМПЗ;
  • ПЦР на определение мутации JAK2 — позволяет выявить эссенциальную тромбоцитопению, истинную полицитемию и миелофиброз.

  Биопсия

  Взятие образцов костного мозга и последующее их исследование под микроскопом проводятся в большинстве случаев. При помощи данных методик проводят дифференциальную диагностику ХМПЗ от миелодиспластического синдрома. При проведении гистологии образцов костного мозга обнаруживают повышенное содержание паренхиматозных клеток. Миелофиброз диагностируют путем окрашивания образцов ткани ретикулином.

  Пациенты с установленными диагнозами остаются под наблюдением гематолога пожизненно.

  Методы лечения ХМПЗ

  Для лечения хронических миелопролиферативных заболеваний часто применяют цитостатики. Препараты из этой группы обладают способностью воздействовать на конкретный гематологический росток, что позволяет уменьшить скорость патологического деления клеток крови.

  Кроме этого, для лечения ХМПЗ могут использоваться препараты, которые снижают негативные последствия полицитемии (глюкокортикостероиды, средства для разжижения крови, противотромботические соединения и ряд других). С их помощью можно убрать повышенную вязкость крови, которая является следствием усиленного размножения кровяных клеток, снять общее воспаление, предотвратить тромбообразование.

  
  

  Крайне важно при терапии ХМПЗ остановить аномальное увеличение селезенки. Для этого используют лучевую терапию. Если лечение не дает эффекта, то проводят операцию по удалению селезенки.

  Кроме этого, для каждого вида ХМПЗ существуют свои специфические методы терапии. Например, при эозинофильном лейкозе показан прием антигистаминных средств, которые снижают проявления аллергии. При истинной полицитемии одним из вариантов терапии является кровопускание. При тромбоцитемии больным назначают антикоагулянты.

  Если ХМПЗ диагностируют у молодых людей (что бывает редко), то возможно проведение радикального лечения, которое включает в себя пересадку стволовых клеток и приводит к полному выздоровлению. К сожалению, большинство пожилых людей в силу возраста не могут перенести эту операцию.

  Прогноз при ХМПЗ крови

  
  

  При хроническом миелопролиферативном лейкозе в течение 3-5 лет идет хроническое развитие заболевания. Затем наступает акселерированная фаза, которая переходит в бластный криз. После этого прогноз выживаемости — от нескольких месяцев до года.

  Выживаемость при хронических миелопролиферативных болезнях при грамотной своевременно начатой терапии составляет около 20 лет. Если лечение не проводится, то пациент умирает в течение полутора лет. При этом с каждым месяцем повышается риск развития тромбоэмболий, что еще более ухудшает прогноз. Запущенная стадия заболеваний проявляется снижением уровня эритроцитов, что сопровождается усилением спленомегалии и изменениями в костном мозге.

  Профилактика ХМПЗ

  Эффективной специфической профилактики не существует. Для снижения вероятности развития ХМПЗ необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • правильно питаться;
  • отказаться от вредных привычек;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • больше двигаться, заниматься спортом;
  • избегать работы на вредных производствах, особенно там, где организм подвергается воздействию ионизирующего излучения;
  • не реже раза в год посещать врача для проведения комплексного профилактического обследования организма, это поможет выявить возможные патологи на ранних стадиях, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

  Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

  
  

  Что такое хронические миелопролиферативные заболевания?

  Хронические миелопролиферативные заболевания — группа онкопатологий крови, для которых характерно патологическое деление одного или нескольких видов кровяных телец.

  Хронические миелопролиферативные заболевания считаются достаточно редкой патологией крови. Частота встречаемости составляет 1 случай на 100 тысяч населения. Подавляющее большинство пациентов — люди старше 40 лет. У мужчин подобные заболевания встречаются несколько чаще, чем у женщин.

  Хронические миелопролиферативные заболевания характеризуются патологическим делением определенного вида стволовых клеток, которые при этом сохраняют способность к дифференциации. Как результат – активизируется один из ростков гемопоэза. Клетка-клон оседает в костном мозге или других органах, усиленно делится, вытесняя функциональные ткани. Так возникают экстрамедуллярные (внекостномозговые) очаги гемопоэза.

  Группа хронических миелопролиферативных заболеваний включает следующие гемобластозы:

  • Идиопатический миелофиброз. Сопровождается формированием и разрастанием фиброзных волокон в костном мозге, миелоидными изменениями печени и селезенки.
  • Эозинофильный лейкоз. Обусловлен перерождением клеток-предшественников эозинофильного ростка. В норме эозинофилы отвечают за воспалительную реакцию в организме, развивающуюся при контакте с гельминтами, аллергенами.
  • Истинная полицитемия. Сопровождается чрезмерным образованием эритроцитов, что обуславливает повышение вязкости крови и серьезным нарушениям микроциркуляции.
  • Нейтрофильный лейкоз. Характеризуется патологической активацией деления нейтрофилов, которые являются главными в бактериальном иммунитете.
  • Эссенциальная тромбоцитемия. Сопровождается повышением уровня тромбоцитов и повышением свертывания крови.
  • Миеломоноцитарный лейкоз. Характеризуется чрезмерной выработкой моноцитов — клеток, которые защищают внутреннюю среду от микроорганизмов.

  Симптомы

  В норме состав крови стабилен. Смещение равновесия в пользу определенных форменных элементов становится причиной неблагоприятных последствий. Однако долгое время заболевание протекает скрыто. Первые симптомы появляются при существенных нарушениях в картине крови. Клинические проявления гемобластозов неспецифические. Они могут быть следующими:

  • снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость даже в отсутствие интенсивной физической активности;
  • потеря веса без каких-либо изменений в рационе;
  • субфебрильные показатели температуры тела;
  • потливость;
  • отсутствие аппетита;
  • насыщение небольшим количеством пищи;
  • боли в животе (в правом или левом боку);
  • увеличение печени и/или селезенки;
  • гематомы на теле;
  • проблемы со слухом;
  • отечность;
  • бледность;
  • эпизоды потери сознания;
  • одышка;
  • боли в суставах и пр.

  Для некоторых видов миелопролиферативных заболеваний характерны специфические симптомы. Так, истинная полицитемия может проявляться покраснением кожных покровов и выраженным зудом после контакта кожи с жидкостями. Тромбоцитемия сопровождается кровотечениями из десен, носа, мелкими кровоподтеками на коже (петехии) и медленным заживлением ран.

  Все онкогематологические заболевания развиваются постепенно – тяжесть симптоматики нарастает с течением времени. В любой момент заболевание может начать активно прогрессировать и выйти из-под контроля тех медикаментов, которые ранее были эффективны.

  Причины

  Другие хронические миелопролиферативные заболевания связывают с сочетанным воздействием ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Например, воздействие радиации или токсических веществ на фоне метаболических нарушений, гормональных сбоев, повышенного воспалительного фона и возрастных изменений может стать пусковым фактором развития патологий костного мозга.

  Получить консультацию

  Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

  Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

  Нарушения деятельности стволовых клеток, характеризующиеся автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Различают четыре типа нарушений.

  Хронический миелоидный (гранулоцитарный) лейкоз (ХМЛ)

  Характеризуется спленомегалией и лейкоцитозом (в типичных случаях число лейкоцитов равно 50 000–200 000) с широким спектром как предшественников гранулоцитов, так и зрелых гранулоцитов в крови. Сочетается с характерной хромосомной аномалией (Филадельфийская хромосома, а 9;22 транслокация). Различают две фазы заболевания — хроническая, относительно безболезненная, длится 2–3 года, впоследствии переходит в властную фазу, напоминающую острый лейкоз, обычно быстро завершающуюся летальным исходом.

  Лечение. В хронической фазе терапия цитостатиками (бусульфан, гидроксимочевина) и (или) интерфероном может регулировать количество гранулоцитов, однако не является радикальной; трансплантация костного мозга излечивает некоторых больных.

  Polycythemia vera

  Polycythemia vera (истинная полицитемия) — нарушение, проявляющееся избыточным образованием эритроидных клеток и ведущее к повышению гемоглобина и гематокрита в крови. Чрезмерную продукцию лейкоцитов и тромбоцитов также наблюдают более чем у 1/2 больных. Увеличение эритроцитарной массы ведет к повышению объема и вязкости крови.

  Клинические проявления зуд, плетора лица, ретинальная венозная гиперемия, ухудшение мозгового кровообращения (головная боль, шум в ушах, головокружение, расстройства зрения, транзиторные ишемические эпизоды). Характерно ускоренное развитие атеросклеротических и тромботических заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов; не характерны тромбоз мезентериальных и печеночных вен); кровотечения (носовые, из ЖКТ); спленомегалия У 75% больных.

  Диагноз устанавливают, исключая вторичные причины увеличения эритроцитной массы (хроническая гипоксемия, избыток карбоксигемоглобина, эритропоэтинпродуцирующие опухоли).

  Лечение. Цель — уменьшение эритроцитной массы до нормального уровня, обычно с помощью повторных флеботомий и радиотерапии. У 20% больных заболевание прогрессирует до миелофиброза, у 5% развивается лейкоз (чаще у больных, которых лечили алкилирующими препаратами; их длительное применение не рекомендуют).

  Миелофиброз (миелоидная метаплазия)

  Фиброз костного мозга и экстрамедуллярный гемопоэз (миелоидная метаплазия), поражающие селезенку и печень (спленомегалия во всех случаях; гепатомегалия — у половины больных).

  Клинические проявления: увеличение частоты тромбозов, кровотечение не характерно.

  Лечение поддерживающее, средний период выживания составляет около 4 лет.

  Эссенциальный тромбоцитоз (тромбоцитения)

  Чрезмерная пролиферация мегакариоцитов, приводящая к тромбоцитозу; количество тромбоцитов более 800 000/мкл. Характерна вторичная (железодефицитная) анемия, развивающаяся в результате кровопотери.

  Клинические проявления такие же, как при polycythemia vera: рецидивирующие кровотечения и тромбоз.

  Диагноз. В мазке крови наблюдают увеличение количества тромбоцитов и аномальные их формы (гигантские тромбоциты), необходимо исключить вторичные причины тромбоцитоза

  Лечение. Его цель — снижение количества тромбоцитов (алкилируюшие средства, гидроксимочевина, радиооблучение). Острое уменьшение количества тромбоцитов посредством тромбоцитафереза показано у больных с периодически возникающими тяжелыми кровотечениями. Применение антитромбоцитарных средств (аспирин, дипиридамол) показано больным с рецидивирующими тромбозами.

  Миелодиспластические синдромы

  Гетерогенная группа нарушений у лиц старше 50 лет, характеризующихся периферическими цитопениями (одного или более ростков гемопоэза) при наличии нормо- или гиперцеллюлярного костного мозга и диспластического созревания клеток костного мозга, одного или более ростков; у 2550% больных заболевание прогрессирует в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), синдромы часто относят к предлейкозу.

  Лечение, после трансформации заболевания в острый лейкоз, редко бывает успешным, в противоположность лечению больных первичным ОМЛ.

  Нейтропении наследственные — группа редких наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым постоянно (постоянные нейтропении) или через равные промежутки времени (периодические нейтропении). Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо, инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтроленией.

  Клиническая картина — склонность к инфекциям (как правило, стафилококковым), тяжелая альвеолярная пиорея с детства (обнаженные шейки зубов, их расшатывание и выпадение). При периодической форме болезни — лихорадка и инфекции строго периодичны и соответствуют дням нейтропении. В крови почти полностью отсутствуют нейтрофилы, повышено число эозинофилов и моноцитов. При периодической форме эти изменения продолжаются несколько дней, возникая через строго определенные отрезки времени. Анемии, тромбоцитопении нет. В костном мозге — обрыв созревания нейтрофилов на стадии промиелоцита (реже миелоцита), моноцитоз (у детей часто много промоноцитов), эозинофилия.

  Лечение. Антибиотики при наличии инфекционных осложнений, непрерывная терапия альвеолярной пиореи.

  Прогноз. Ликвидация инфекций позволяет сохранить жизнь больных детей; с годами тяжесть болезни ослабевает.

  Профилактика. При периодической форме назначают антибиотики (например, оксациллин) перед кризом, что позволяет ослабить тяжесть инфекции.

  Читайте также:

    
  • Нутрисол удобрение инструкция по применению
    
  • Голубика каз плишка описание сорта
    
  • Урожайность с 1 га
    
  • Можно ли заморозить подорожник
    
  • Какие растения являются индикаторами кислых почв