Как влияет бронхит на плод при беременности

Обновлено: 04.07.2024

Наиболее частыми заболеваниями дыхательных путей у беременных являются острый ринит, ларингит и трахеит . Наибольшую потенциальную опасность для беременной и плода представляют, прежде всего, вирусные инфекции (вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус). Заболевания, вызванные этими вирусами, приводят к интоксикации, активизации латентной инфекции, поражению внутренних органов.

Проникая через плаценту, вирус может привести к внутриутробному инфицированию, к преждевременному прерыванию беременности, к порокам развития и внутриутробной гибели плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышенной кровопотери в родах или при прерывании беременности. У беременных чаще выявляются тяжелые и осложненные формы гриппа, пневмонии.

Показаниями для госпитализации в инфекционный стационар беременной с вирусной инфекцией являются: выраженные симптомы интоксикации или тяжелые осложнения (пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы). В остальных случаях возможно лечение дома. Больную следует изолировать. При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье (молоко, щелочные минеральные воды). При болях в горле - полоскание отварами трав, обладающими противовоспалительным действием. При кашле следует назначить отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень. Аскорбиновая кислота в дозе 1 г в сутки способствует предотвращению кровоизлияний, профилактике осложнений. Антибиотики при вирусной инфекции не назначают. В большинстве случаев грипп не является показанием к прерыванию беременности. Однако пациенткам, перенесшим грипп в начале беременности, можно рекомендовать более углубленное обследование с использованием ультразвуковой диагностики, с определением уровня сывороточных маркеров (ХГЧ, РАРР-А, АФП) и в ряде случаев с применением инвазивных методов диагностики ( амниоцентез , кордоцентез ). При родоразрешении пациентки в остром периоде заболевания повышается опасность развития послеродовых гнойно-септических осложнений. В период эпидемии гриппа необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на ограничение контактов беременной с окружающими, ношение защитных масок, применение оксолиновой мази, полоскание носоглотки. Принимая во внимание, что иммунизация живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности, во II и Ш триместрах беременности вакцинация от гриппа возможна. Профилактическое лечение ремантадином, амантадином, ингибиторами нейроаминида беременным и кормящим родильницам не проводят.

Острый бронхит. Физиологические изменения, происходящие во время беременности, в частности, набухание слизистой оболочки бронхов, высокое стояние и ограничение движения диафрагмы затрудняют отхождение мокроты. Эти обстоятельства создают благоприятные условия для затяжного течения острого бронхита у беременных. Бронхит чаще всего развивается вследствие инфекционного, и в частности, вирусного поражения и нередко сочетается с ларингитом и трахеитом.

Обычно на течение беременности острый бронхит не оказывает влияния, однако при его затяжном течении возможно развитие внутриутробного инфицирования плода. В этой связи необходимо лечение заболевания уже на ранних стадиях его развития. Лечение бронхита заключается в борьбе с интоксикацией и восстановлении нарушенной функции бронхов. В этом случае больным назначают питье: горячий чай с медом и лимоном, молоко с содой или со щелочной минеральной водой, липовый чай, отвары чабреца, термопсиса, мать-и-мачехи. Возможно применение отхаркивающих и муколитических средств (бромгексин, бисольвон), а также противокашлевых средств (либексин, глаувент). При осложненном и затяжном течении бронхита, которое сопровождается развитием гнойных процессов, необходимо проведение антибактериальной терапии: со II триместра могут применяться полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. При выявлении признаков внутриутробной инфекции применяют максимальные терапевтические дозы препаратов с целью создания необходимой лечебной концентраций антибиотиков в крови плода и околоплодных водах.

Хронический бронхит - это воспалительное заболевание средних и крупных бронхов, имеющее рецидивирующее течение, когда периоды кашля с отделением мокроты, длящиеся по 2-3 месяца, беспокоят пациентку в течение более чем двух лет подряд. Осложнения и опасности хронического бронхита аналогичны таковым при острой форме данного заболевания. Лечение обострения простого хронического бронхита также носит аналогичный характер и направлено на улучшение дренажной функции бронхов и борьбу с интоксикацией. Антибиотики назначают при появлении гнойной мокроты и выраженных симптомах интоксикации. При длительном течении хронического бронхита и частых его обострениях часто отмечается рождение детей с низкой массой тела. При этом не исключается также внутриутробное инфицирование и более высокая частота послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием к беременности. В качестве профилактики обострения бронхита во время беременности необходимо обследование и лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, санация полости рта. Роды у больных бронхитом протекают, в основном, без осложнений.

Более неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние плода оказывает хронический обструктивный бронхит. При появлении признаков бронхообструкции, сопровождающейся латентной дыхательной недостаточностью, беременность переносится труднее. Терапия при данной форме заболевания должна быть направлена на лечение бронхообструктивного синдрома. Для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения показана госпитализация в акушерский стационар за 2 недели до родов. Родоразрешение беременных с хроническим обструктивным бронхитом целесообразно проводить через естественные родовые пути. Показаниями к кесареву сечению являются: наличие тяжелых обструктивных нарушений, дыхательная недостаточность 3-4 ст., наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе и сопутствующих заболеваний и осложнений беременности . Прерывание беременности в I триместре показано только при наличии легочно-сердечной недостаточности. В более поздние сроки эти пациентки нуждаются в стационарном лечении, которое направлено на улучшение вентиляционной способности легких, лечение гипоксии. В зависимости от результатов лечения решается вопрос о продолжении беременности и ведении родов.

Пневмония - это инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной природы. Заболеваемость пневмонией среди беременных составляет 0,12%. Чаще всего (92%) она встречается во II и Ш триместрах беременности. Пневмония у беременных протекает более тяжело, что обусловлено рядом особенностей, связанных с беременностью, а именно: с высоким стоянием диафрагмы, ограничивающим движение легких, с дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Возбудителями пневмонии чаще всего являются ассоциации таких микроорганизмов как: пневмококк, гемофильная палочка, а также клебсиелла, золотистый стафилококк, нейссерия, грамотрицательные энтеробактерии. В целом ряде случаев возбудителями пневмонии бывают хламидии, микоплазма, легионелла, риккетсии.

Клинические проявления пневмонии у беременных могут носить стертый характер, напоминая острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), и характеризуются умеренным кашлем и незначительной одышкой. При отсутствии должного внимания и лечения это влечет за собой тяжелое и затяжное течение пневмонии. В ряде случаев в качестве осложнений в подобной ситуации может быть формирование абсцесса или пневмосклероза.

При лечении пневмонии у беременных применяют антибиотики - пенициллины или цефалоспорины I и II поколения. При пневмонии средней степени тяжести необходима госпитализация в стационар. При этом в рамках антибактериальной терапии назначают полусинтетические пенициллины или цефалоспорины второй генерации. Лечение тяжелой пневмонии проводят с применением цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами. Назначение отхаркивающих средств, а также применение банок, горчичников, ингаляций проводят при наличии кашля, болях в горле. Целесообразно проведение жаропонижающей и дезинтоксикационной терапии. При тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально. Тяжелое течение пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью при доношенной беременности может быть показанием к экстренному родоразрешению.

Бронхиальная астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, чаще инфекционно-аллергического характера. Выделяют три стадии этого заболевания: предастма (хронический астмоидный бронхит, хроническая пневмония с проявлениями бронхоспазма), приступы удушья и астматическое состояние. У беременных может встречаться любая из этих стадий.

Характер лечения бронхиальной астмы обусловлен формой заболевания и сроком беременности. Необходимо также учитывать влияние лекарственных препаратов на плод.

Лечение осуществляется под контролем врача. Лечение астмоидного состояния необходимо проводить в стационаре.

Беременные, страдающие бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в женской консультации. В ранние сроки беременности показана госпитализация больной в терапевтический стационар для ее обследования и решения вопроса о сохранении беременности. Последующее наблюдение за беременной осуществляется совместно с терапевтом. При ухудшении состояния больной требуется срочная госпитализация при любых сроках беременности. Обязательна госпитализация в стационар за 2-3 недели до родов для обследования и подготовки к родоразрешению. Больные бронхиальной астмой рожают обычно через естественные родовые пути при доношенной беременности. В том случае, если состояние пациентки ухудшается, лечение неэффективно, появляются симптомы легочно-сердечной недостаточности, показано досрочное родоразрешение. Тяжелая дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, аномальная родовая деятельность, гипоксия плода служат показаниями для родоразрешения путем кесарева сечения. В раннем послеродовом периоде у женщины, страдающей бронхиальной астмой, возможно развитие кровотечения. Послеродовой период нередко сопровождается гнойно-воспалительными осложнениями. У 15% родильниц наблюдается обострение бронхиальной астмы.

Бронхит при беременности — довольно частый диагноз. Организм женщины, ожидающей ребенка, естественным образом снижает свою иммунную защиту. Происходит как обострение хронических заболеваний, так и появление новых. Особенно уязвимы дыхательные пути, из-за чего и развивается бронхит.

Характеристика заболевания

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки, покрывающей изнутри дыхательные пути. Она отекает, утолщается, что вызывает сужение бронхов, нарушение проходимости воздуха. На фоне воспаления усиливается выработка слизи, которая заполняет бронхи. Это еще больше затрудняет дыхание.

Бронхит при беременности бывает острым и хроническим. Острым называют заболевание, возникшее впервые. Продолжительность его составляет не более месяца. Хронический бронхит может возникнуть как до беременности, так и во время нее. Основной критерий хронической формы заболевания — кашель, возникающий не менее 3 раз в году и продолжающийся на протяжении 3 месяцев.

Бронхит при беременности протекает как острое или хроническое заболевание

Причины развития

Для возникновения бронхита требуется совокупность нескольких причинных факторов. Основное значение имеет инфекция — вирусная, бактериальная, грибковая. Микроорганизмы поражают слизистую оболочку дыхательных путей, если она повреждена. Нарушение целостности слизистой происходит при курении, наличии вредных веществ во вдыхаемом воздухе.

Риск развития бронхита повышается при снижении иммунитета. Это естественный процесс во время беременности. Организму нужно ослабить защиту, чтобы плод не воспринимался как инородный объект. Обострения хронической формы заболевания вызваны переохлаждением, стрессом, ОРЗ.

Реже бронхит имеет аллергическое происхождение. Такая форма заболевания всегда протекает хронически. Аллергеном может быть любой фактор окружающей среды — пыльца, шерсть животных, домашняя пыль, лекарства.

Характерные проявления

Признаки бронхита при беременности обусловлены воспалением слизистой дыхательных путей, усиленным образованием мокроты. Острый бронхит или обострение хронического начинаются с недомогания, умеренного повышения температуры, ощущения тяжести в груди. Вскоре начинается кашель. Поначалу он сухой, раздражающий, не приносящий облегчения. Приступы кашля могут заканчиваться рвотой.

Через 2–3 дня кашель переходит во влажный. Это обусловлено скоплением большого количества мокроты в бронхах. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипы. Мокрота бывает слизистой, прозрачной или гнойной с зеленоватым оттенком. Больше всего слизи женщина откашливает по утрам.

В 3 триместре беременности заболевание сопровождается приступами удушья. Увеличенная матка сдавливает снизу диафрагму, легкие не расправляются полностью. Возникает одышка с приступами удушья, особенно в положении лежа. Часто появляется головокружение, связанное с нехваткой кислорода.

Во время беременности изменяется гормональный фон организма. Преобладание прогестерона приводит к набуханию слизистых оболочек. Это повышает риск развития отека дыхательных путей.

Тяжелой является обструктивная форма бронхита. Происходит сильный спазм мышечной стенки бронхов. В сочетании с отеком слизистой это приводит к развитию выраженной одышки, удушья. Кашель при этой форме заболевания непродуктивный. Мокрота не выходит наружу, а застаивается в бронхах, еще более ухудшая состояние.

Аллергический бронхит обостряется только при контакте женщины с провоцирующим фактором. Для него характерны приступы сухого спазматического кашля, слезотечение, насморк.

Лечение бронхита проводится под контролем врача

Методы диагностики

Врач определяет признаки бронхита уже при осмотре женщины. Подтверждающими симптомами являются жесткое дыхание и смешанные хрипы в легких. Рентгенографию грудной клетки беременной женщине делать нельзя. Этот способ применяют в крайнем случае, если нужно исключить пневмонию.

Тактика лечения

В терапии острого и хронического бронхита используют комплексный подход. Сложность заключается в ограниченном во время беременности спектре доступных лекарственных препаратов. На начальном этапе заболевания можно обойтись симптоматической терапией.

Обильное питье способствует разжижению мокроты и быстрому выведению ее из бронхов. Рекомендуется пить подкисленную воду, морсы, щелочную минеральную воду. Объем жидкости — до 1,5 литров в сутки, если это не приводит к появлению отеков на ногах.
Рацион питания должен быть легким, но разнообразным. Рекомендуют употреблять отварное мясо, морскую рыбу, фрукты и овощи, кисломолочные продукты.
Полезно выполнять дыхательную гимнастику. Можно надувать воздушный шарик, дуть в стакан с водой через пластиковую трубочку.

Если бронхит возник на фоне ОРЗ, допустимо применение препаратов с человеческим интерфероном в виде ректальных свечей или назальных капель.

В помещении, где находится больная бронхитом, нужно поддерживать влажность не менее 80%.

Медикаментозную терапию назначают, если у женщины держится повышенная температура более 3 дней, усиливается кашель. Разрешенный во время беременности антибиотик — джозамицин. Его назначают по 2 таблетки в сутки в течение 5–7 дней. Одновременно используют пробиотики для защиты кишечной микрофлоры.

Для устранения кашля используют отхаркивающие и противокашлевые средства. Из отхаркивающих наиболее популярен амброксол. Его нельзя назначать в 1 триместре беременности. После 12 недель использование амброксола допустимо — по 1 таблетке 3 раза в день. Противокашлевые средства тоже используют со 2 триместра беременности. Наиболее безопасный препарат — на основе бутамирата. Он подавляет кашлевой центр в головном мозге, избавляя женщину от приступов навязчивого кашля.

Физиопроцедуры разрешены при условии нормальной температуры тела. При бронхите лучше всего помогают ингаляции — паровые или через небулайзер. Процедуру выполняют с щелочной минеральной водой, раствором амброксола.

Лечение народными средствами носит вспомогательный характер. В дополнение к основной терапии можно применять:

масляные компрессы на грудь и спину;
растирание барсучьим или медвежьим жиром;
прием внутрь отвара мать-и-мачехи;
теплое молоко с медом.

Народные средства эффективны только при легком течении болезни, не сопровождающимся повышением температуры, приступами удушья.

Лекарственные препараты разрешено использовать со 2 триместра

Осложнения

У беременных женщин риск осложненного течения бронхита выше. Острая форма заболевания всегда протекает тяжелее обострения хронической. Неблагоприятные последствия бронхита касаются не только женщины, но и плода. У беременных чаще развивается затяжная форма заболевания с длительным периодом остаточного кашля. Инфекция с бронхов может распространиться на легочную ткань и вызвать пневмонию.

Длительное течение заболевания приводит к недостатку кислорода в организме женщины. Это отрицательно сказывается на состоянии плода. Он испытывает внутриутробную гипоксию. В последующем это ведет к замедлению умственного и физического развития ребенка. Гипоксия может спровоцировать преждевременные роды.

Наиболее опасно внутриутробное инфицирование плода. На ранних сроках это способствует выкидышу, развитию серьезных пороков и аномалий. Инфицирование в конце 2–3 триместра вызывает преждевременные роды.

Профилактика

Позаботиться о предупреждении бронхита следует еще до беременности. Нужно исключить все факторы, способствующие развитию этого заболевания:

отказаться от вредных привычек;
устранить хронические очаги инфекции в организме;
уменьшить негативное влияние окружающей среды.

Предотвратить обострения во время беременности позволяет полноценное питание, регулярная физическая активность, прогулки на свежем воздухе.

Бронхит у беременных отличается более тяжелым течением, особенно в последнем триместре. Чаще развиваются осложнения, которые могут навредить не только матери, но и плоду. Важно соблюдать профилактические мероприятия до и во время беременности, которые помогут предотвратить заболевание.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Ключевые слова

Полный текст

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Гораздо реже встречается вторичный бронхит, например, как осложнение тифа, туберкулеза и др. Бронхит может быть аллергическим: в этом случае он нередко сопровождается астмоидным компонентом. Астмоидный бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем (с мокротой), приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей. Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью, в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена и имеются предпосылки для расстройства лимфо- и кровообращения в слизистой оболочке бронхов. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях, что проявляется насморком, кашлем. Постепенно кашель усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание. В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура тела остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 нед. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода. В лечении острого бронхита большое значение имеют средства, облегчающие кашель. Это прежде всего назначение частого теплого питья: горячий чай с медом или лимоном, молоко с содой или боржомом, липовый чай. Питье смягчает неприятные ощущения в горле и за грудиной, облегчает отхаркивание. Но этими методами лечения обычно не удается ограничиться. Возникает необходимость в отхаркивающих лекарственных препаратах. Они разжижают мокроту, делают ее менее вязкой, облегчают выведение мокроты из дыхательных путей, увеличивают продукцию сурфактанта в клетках бронхов. Сурфактантная система способствует выведению микробов из альвеол и мелких бронхов, не имеющих реснитчатого эпителия, поддерживает форму альвеол, предотвращая ателектаз. Все патологические процессы в легких приводят к подавлению продукции сурфактанта. Отхаркивающие средства разделяются на две группы. 1. Секретомоторные вещества – это препараты рефлекторного действия на уровне раздражения желудка: терпингидрат, бензоат натрия, ипекакуана, термопсис, йодид калия или йодид натрия, хлорид аммония, бикарбонат натрия, эфирные масла (масло камфоры, чабреца, тимьяна и др.), щелочные ингаляции. Микстуру из термопсиса применяют в любом сроке беременности. Более эффективная микстура из корня ипекакуаны оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и вызывает тошноту, что нежелательно при наличии раннего токсикоза беременных. Йодид калия и йодид натрия беременным не назначают, так как препараты йода обладают тератогенным и фетотоксическим действием. 2. Бронхосекретолитические средства (муколитики). Они растворяют слизь и другие компоненты бронхиального секрета, способствуя их выведению. Нередко они эффективнее препаратов первой группы. К муколитикам относятся: бромгексин (бисольвон, флегамин, мукодекс), амброксол (амбросан, трисолвин), химотрипсин, йодид калия. В табл. 1 представлены основные муколитики, применяемые у беременных. Недостаточная разовая и суточная доза этих препаратов значительно снижает эффект. Следует иметь в виду, что к 4-му дню болезни все отхаркивающие средства увеличивают выделение мокроты; это явление наблюдается и без лечения, хотя и менее выражено. Для подавления мучительного кашля рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Кодеин и этилморфина гидрохлорид (дионин) беременным противопоказаны, так как они проникают через плаценту и угнетают дыхательный центр плода. Для снятия бронхоспазма могут быть использованы эуфиллин – 0,15 г 3 раза в день, эфедрин – 0,05 г 3 раза в день. В большинстве случаев острый бронхит удается ликвидировать без применения антибактериальных препаратов. При необходимости их использования в I триместре беременности следует назначать пенициллин (1 000 000–2 000 000 ЕД в сутки) или ампициллин (0,5 г 4 раза в день); со II триместра могут применяться цефалоспорины (кефзол, цепорин, цефуроксим) по 0,5–1 г 4 раза в сутки, сульфаниламидные препараты, но не пролонгированного действия, так как последние вызывают в ряде случаев ядерную желтуху у плода. Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин (хлорамфеникол) и тетрациклиновые производные, противопоказаны на всем протяжении беременности и после родов, поскольку стрептомицин нарушает функцию вестибулярного и кохлеарного аппаратов плода, левомицетин угнетает кроветворение у плода, а тетрациклины обладают тератогенным действием и ведут к гипоплазии и прокрашиванию молочных зубов. Из физических методов лечения наиболее просты и эффективны горчичники и банки. Показаны ингаляции соды, эуфиллина, десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин и др. Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся кашлем с мокротой и одышкой, продолжающееся не менее 3 мес в году на протяжении 2 лет подряд при исключении других болезней верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы обусловить эти симптомы (определение экспертов ВОЗ). Хронический бронхит протекает длительно, годами, с периодами обострений и ремиссий. Он может быть следствием повторяющихся катаров верхних дыхательных путей или острого бронхита, длительного курения, вдыхания производственной пыли, дыма, газа. Присоединение инфекции ведет к углублению процесса, распространению его на перибронхиальную ткань. Заболевание характеризуется длительными периодами кашля, обычно со скудной мокротой: слизистой, слизисто-гнойной или гнойной. При обильном отделении мокроты можно думать о развитии бронхоэктазов. Кашель вызывает боли в грудной клетке и животе. Наблюдаются потеря массы тела, слабость, иногда при обострениях субфебрилитет, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В легких выслушивается жесткое дыхание с рассеянными сухими хрипами, могут появиться и влажные хрипы, когда хронический бронхит осложняется перифокальной пневмонией. Тяжесть бронхита постепенно нарастает. Вначале (I стадия) это простой, неосложненный катаральный бронхит (необструктивный), которому свойствен частый кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, без затруднения дыхания (кашель появляется, если количество секрета превышает 20 мл в сутки). Следующей (II стадией) является обструктивный, осложненный бронхит, характеризующийся помимо кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой еще и одышкой при физической нагрузке. Постепенно появляются признаки нарушения бронхиальной проходимости за счет спастического компонента или скопления большого количества мокроты (астмоидный бронхит). III стадия – гнойный бронхит – является по существу этапом перехода в бронхоэктатическую болезнь. Хронический бронхит – это исходное состояние для развития пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, дыхательной, легочно-сердечной недостаточности (легочное сердце), легочной гипертензии. При хроническом бронхите, как и при других хронических заболеваниях бронхолегочной системы, возникает дыхательная недостаточность – патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена газов между организмом и окружающей средой. Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Хроническую дыхательную недостаточность Б.Е. Вотчал разделил на 4 степени: I степень – одышка появляется при необычных нагрузках (короткий бег, быстрый подъем по лестнице); II степень – одышка появляется при обычных нагрузках повседневной жизни; III степень – одышка появляется при малых нагрузках (одевание, умывание); IV степень – одышка появлется в покое. Позже возникают чувство нехватки воздуха, головная боль, потеря аппетита, бессонница, потливость. Появляются диффузный цианоз, изменение показателей функции внешнего дыхания (частоты дыхания, минутного объема дыхания и др.). Дыхательная недостаточность свойственна осложненному и гнойному хроническому бронхиту. Беременность является фактором, ухудшающим течение хронического бронхита. Л.Г. Молчанова и соавт. (1996 г.) обследовали 125 беременных с хроническим бронхитом. Обострение процесса возникало у 42,3% женщин с одинаковой частотой в разные сроки беременности. У 80% больных развилась картина угрожающего прерывания беременности, причем при более тяжелой, обструктивной, форме бронхита вдвое чаще, чем при необструктивной. При обструктивном хроническом бронхите чаще возникал гестоз (32,7%). Следствием нарушения функции внешнего дыхания и значительных изменений микроциркуляторного русла легких явилось развитие хронической внутриутробной гипоксии плода (у 28,8%). У больных с хроническим обструктивным бронхитом это осложнение возникало в 3,5 раза чаще, чем у больных с необструктивным бронхитом. Беременность закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин. Факторами риска явились обострение хронического процесса в легких, нарастание обструктивного синдрома и тяжесть заболевания. Эти же факторы неблагоприятно влияли на состояние плода и новорожденного. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного были наиболее частыми осложнениями в родах у женщин с хроническим бронхитом (20%), в 2–3 раза чаще при обструктивном, чем при необструктивном. В послеродовом периоде обострение бронхита возникло у 17,6% женщин. В.А. Заболотнов (2000 г.) также обратил внимание на большую частоту акушерских осложнений у женщин с хроническим обструктивным бронхитом (угроза прерывания беременности у 20%, гестоз у 25%, хроническая фетоплацентарная недостаточность у 36,7%, преждевременные роды у 8,3%, дородовое излитие околоплодных вод у 26,7%, слабость родовых сил у 10%, патологическая кровопотеря у 30%). Он же наблюдал обострение хронического обструктивного бронхита чаще в первой половине беременности и объяснял это иммунологическими сдвигами: глубоким дефицитом Т-лимфоцитов, особенно клеток с супрессивной активностью, снижением уровня фибронектина и активности интерлейкина-2 на фоне повышения концентрации циркулирующих имммунных комплексов и активности интерлейкина-1. Длительность хронического обструктивного заболевания легких более 7 лет и обострение его во время беременности, а также наличие дыхательной недостаточности увеличивают частоту осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Беременность и роды усугубляют латентные нарушения иммунного и фибринолитического статуса, функцию дыхательной системы, провоцируют обострение бронхолегочных заболеваний. Таблица 1. Муколитики Название препарата Форма выпуска Разовая доза, мг Суточная доза, мг Мукалтин 50 мг в таблетке 50 200 Бромгексин 8 мг в таблетке 16 64 Амброксол 30 мг в таблетке 30 90 Химотрипсин Раствор для ингаляций 10 20 Таблица 2. Клинические проявления и лечение хронического бронхита Клинические проявления Лечение Кашель периодический, чаще в осенне-весенний период с умеренным количеством светлой мокроты, которая часто заглатывается, что расценивается как ее отсутствие. Отсутствие инфекционных обострений и одышки Предсезонно назначаются амброксол, бромгексин 80–100 мг/сут, антиоксиданты (аскорбиновая кислота 2 г/сут, рутин 2 г/сут) Появление инфекционных обострений с катаральными проявлениями и/или с гнойной, слизисто-гнойной мокротой, интоксикацией Базисная терапия круглогодично, меняются только дозы и частота приема препаратов. Назначение антибиотиков, чаще макролидов (эритромицин, азитромицин, спирамицин и др.), антисептиков в ингаляциях Присоединение симптомов бронхиальной обструкции: одышка, свистящие, жужжащие сухие хрипы, часто выходящие на первое место в клинической картине заболевания Базисная терапия круглогодично. При обострении интенсификация терапии: бронхолитики через небулайзер, муколитики в таблетках и ингаляционно, сочетание муколитиков, кортикостероиды энтерально, парентерально и ингаляционно в зависимости от тяжести обструкции При симптомах дыхательной недостаточности и сопровождающих ее симптомах легочной гипертензии (тахипноэ, диффузный цианоз, расстройства сферы сознания, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии) Продолжение базисной и восстанавливающей бронхиальную проходимость терапии. Периферические вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, нитраты). Проведение кислородотерапии для устранения альвеолярной гипоксии и гипоксемии При подтвержденных анализом крови симптомах полицитемии и эритроцитоза (багровые кожные покровы и слизистые) Гемодилюция с замещением объема крови реополиглюкином, прямые антикоагулянты и антиагреганты до нормализации анализов крови При симптомах легочного сердца и недостаточности кровообращения по большому кругу (акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени и появление периферических отеков) Проведение базисной терапии, восстанавливающей бронхиальную проходимость в полном объеме, кислородотерапия, сердечные гликозиды и мочегонные препараты Неосложненный хронический бронхит не является противопоказанием для беременности и родов. При более тяжелых формах с дыхательной недостаточностью беременность переносится труднее. Больным необходимо рекомендовать одеваться в соответствии с погодой, так как простуда, как правило, вызывает обострение хронического бронхита. Больные нуждаются в обследовании и лечении зубов, придаточных пазух носа, поскольку они могут быть причиной хронического бронхита. Медикаментозные средства и физические методы воздействия используют те же, что и при лечении острого бронхита. При бронхоспазме назначают препараты, аналогичные применяемым при бронхиальной астме. Используют для лечения хронического бронхита и других хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ: бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь и др.) плазмаферез. Он воздействует на иммунитет, микроциркуляцию и реологию крови, способствует элиминации из организма аномальных компонентов. Применение плазмафереза улучшает состояние женщин, что выражается в исчезновении приступов удушья, улучшении дренажной функции бронхов, уменьшении одышки, связанной с физической нагрузкой. Больные могут полностью отказаться от лекарственных средств. Течение беременности у них нормальное. В табл. 2 приведена схема лечения хронического бронхита в зависимости от тяжести течения болезни (Ю.К. Новиков, 1997) с коррекцией на состояние беременности. Роды у больных бронхитом протекают без осложнений. При дыхательной недостаточности I или II степени показана перинеотомия, при III или IV степени – наложение акушерских щипцов. При ХНЗЛ, особенно при длительном хроническом бронхите, отмечается высокий процент рождения детей с низкими массоростовыми показателями. Длительная персистенция патогенных микроорганизмов в крови беременных с ХНЗЛ обусловливает увеличение частоты внутриутробного инфицирования, а также рост гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у родильниц и их новорожденных. Грудное вскармливание при заболеваниях легких не противопоказано, если больная не принимает антибиотики, влияющие на развитие ребенка (аминогликозиды, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин).

М.В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального союза журналистов Украины; Е.А. ЖУПЕРКОВА, зам. главного врача, врач-терапевт высшей категории; С.И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией (Городская поликлиника № 5, г. Харьков)

ЧАСТЬ 1

Болезни органов дыхания встречаются с одинаковой частотой как у беременных, так и небеременных женщин, и обычно не препятствуют зачатию. Возникающие анатомические и физиологические изменения во время беременности, родов и послеродовом периоде в определенной мере влияют и на дыхательную систему. Это связано с различными нейрогуморальными сдвигами, наступающими в организме беременных женщин, с рефлекторными воздействиями из органов малого таза и с механическими воздействиями со стороны быстро увеличивающейся в объеме беременной матки. Существующая до беременности легочная патология может ухудшаться, клиническое течение некоторых легочных заболеваний может отягощаться, а наличие данной патологии может неблагоприятно влиять и нарушать нормальное течение беременности

Лечение заболеваний органов дыхания у беременных является далеко не простой задачей, т. к. некоторые обычно используемые лекарственные препараты могут отрицательно влиять на беременность, проникая через плацентарный барьер, неблагоприятно воздействуя на плод.

Одним из нередких симптомов, обращающих на себя внимание, является одышка.

Во время беременности она обычно возникает вследствие действия механических, биохимических и гемодинамических факторов. К 12-й неделе беременности более чем у 20 % женщин она появляется во время отдыха, у 2 / 3 — из-за напряжения. Частота одышки увеличивается с 15 % в первом триместре до 50 % к 19-й неделе и до 75 % к 31-й неделе беременности.

Смещение диафрагмы вверх изза увеличения матки вызывает небольшое уменьшение объема легких во второй половине беременности. Доношенная беременность обычно приводит к уменьшению резервного объема выдоха, остаточного объема и общего объема легких. Однако это уменьшение не вызывает патологической клинической картины, т. к. диффузный объем во время начала беременности не изменяется или немного возрастает по сравнению с таковым у небеременной женщины. Затем он уменьшается во второй половине беременности, а вентиляция и, в меньшей степени, расход кислорода увеличиваются во время отдыха и упражнений. Это же происходит и во время родов. Гипервентиляция — обычное явление во время беременности, но уровень pH остается постоянным из-за увеличения выброса бикарбоната почками. Изменения концентрации прогестерона также влияет на возникновение вентиляционных изменений во время беременности.

Несколько слов о курении во время беременности. Клинические наблюдения за детьми, родившимися от курящих матерей, продемонстрировали четкую зависимость между курением матери и частотой острых респираторных и легочных заболеваний, таких, как стридор (затрудненное шумное дыхание) и астма. Исследование, в котором сравнивались дети курящих и некурящих женщин, показало, что материнское курение вызывало серьезные нарушения экспираторного потока у детей, что может повредить внутриутробному развитию дыхательных путей или изменить эластические свойства легких.

Беременность и острые респираторные заболевания

Как известно, острые респираторные заболевания (ОРЗ) — группа заболеваний, характеризующаяся поражением различных отделов респираторного тракта, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией. Острые респираторные заболевания включают как ОРВИ, так и болезни, обусловленные бактериями. Это весьма широко распространенные заболевания, составляющие около 90 % всей инфекционной патологии. В период беременности ОРЗ наблюдают у 2–9 % пациенток.

Источник инфекции — больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Заболевания часто протекают в виде эпидемий, в умеренных широтах пик заболеваемости наблюдают с конца декабря до начала марта. ОРЗ легко распространяются в различных местах повышенного скопления людей.

ОРЗ классифицируют по этиологическому признаку. Наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, риновирусная и реовирусная инфекции. К возбудителям относят различные виды вирусов, реже, бактериальную инфекцию. Среди вирусов наиболее часто встречают риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа. Из бактериальных возбудителей наибольшее значение имеют стрептококки, встречаются также микоплазмы и хламидии.

Ворота инфекции — слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где происходит его активная репродукция, которая приводит к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжелых формах болезни (грипп) могут быть вовлечены все отделы воздухоносных путей, вплоть до альвеол (с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии).

Острый инфекционный процесс в I -м триместре беременности оказывает прямое токсическое влияние на плод, вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированием задержки развития плода (ЗРП) и внутриутробной инфекционной патологией плода.

Инкубационный период продолжается от нескольких часов до двух суток. Болезнь имеет острое начало: повышение температуры до 38–40°С, озноб, выраженная общая интоксикация (головная боль, слабость, боли в мышцах рук, ног, пояснице, боль в глазах, светобоязнь, адинамия). Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота. Лихорадка длится 3–5 дней, снижение температуры происходит критически, с обильным потоотделением; позднее может отмечаться более или менее длительный субфебрилитет. При осмотре отмечают гиперемию лица, шеи, зева, инъекцию сосудов склер, потливость, брадикардию; язык обложен. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению, в лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры. Катаральный синдром при гриппе проявляется фарингитом, ринитом, ларингитом, особенно характерен трахеит.

При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше и мо жет продолжаться неделю и более. Интоксикация выражена умеренно, температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром — катаральный; проявляется в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита с появлением сухого кашля.

Осложнения при беременности

Отмечается формирование пороков развития (при инфицировании в I -м триместре беременности) от 1 до 10 %, угроза прерывания беременности в 25–50 % случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Возможна отслойка плаценты (в 3,2 % случаев).

В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, пневмонии) для уточнения диагноза пожизненным показаниям возможно проведение рентгенологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят между различными видами ОРЗ (грипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция), острым бронхитом и другими острозаразными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина).

Лечение следует начинать как можно раньше — с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению: обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни; полноценное питание, обогащенное витаминами; строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов; повышение температуры следует рассматривать в качестве важной защитной реакции организма, сложившейся в процессе эволюции. Поэтому жаропонижающие препараты необходимо назначать строго по показаниям.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны.

Это, в частности, специфические этиотропные препараты: амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир, циклоферон, ридостин, ларифан, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, арбидол, амиксин, амизон (в I триместре беременности).

При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, в частности, противогриппозный — внутримышечно в дозе 3–6 мл. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно через 8 час. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах используется иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный, содержащий антитела против вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Указанные препараты назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным рекомендуется молочнорастительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества теплой подкисленной жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие напитки с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки, а также горячее молоко с медом. Этим растениям присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма. С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний, количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л в сутки.

Целесообразным является применение паровых ингаляций с добавлением к аэрозолю лимонной кислоты 1: 1000 или сока лимона 1: 100, с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, сосновых почек, камфорного масла.

При сухом кашле рекомендуются противокашлевые средства, однако, беременным противопоказаны кодеин и этилморфина гидрохлорид. Поэтому для торможения кашля применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или тонзилгон, имеющий противовоспалительное, противоотечное, иммуностимулирующее и противовирусное действие. Также показаны препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса (во всех сроках беременности по 1 столовой ложке 4 раза в день), микстура из ипекакуаны (не при раннем токсикозе беременности, т. к. может провоцировать и усиливать тошноту), синупрет, корень солодки, щелочные ингаляции. В качестве отхаркивающих средств беременным противопоказаны препараты йода.

Из муколитических препаратов при респираторно-вирусных заболеваниях наиболее часто используется бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, мукалтин. Но бромгексин противопоказан при беременности, особенно в I -м триместре, а во II–Ш -м триместре его назначение возможно только при условии, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лазолван также противопоказан в I -м триместре беременности, но в исследованиях, проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28 недель, не выявлено отрицательного воздействия препарата на течение беременности и развитие плода. Применение же аце тилцистеина запрещено во всех сроках беременности.

Хорошо известно, что температурная реакция при гриппе и прочих ОРВИ имеет определенное компенсаторное значение. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Антипиретики следует назначать при гиперпирексии выше 39 градусов, выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, температуру следует снижать постепенно.

Борьба с гипертермией должна проводиться дифференцированно. При гипертермии с гиперемией кожных покровов: физическое охлаждение (увеличение открытых участков тела, холод на магистральные сосуды шеи, паховой области (по 20 мин. через 2 часа), обтирание кожных покровов теплым 0,25– 0, 5 % раствором уксуса, использование вентилятора и др.), холодные очистительные клизмы.

При гипертермии с резко выраженной бледностью кожных покровов (бледная гипертермия) необходимо применение центральных антипиретиков, устранение спазма периферических сосудов (эуфиллин, папаверин, но-шпа), согревание больной (теплые грелки к ногам, горячее питье, растирание кожи 60° спиртом).

На основании многочисленных исследований при беременности категорически запрещено применение следующих НПВС: ацетилсалициловой кислоты, анальгина, индометацина, ибупрофена, напроксена, мефенамовой кислоты.

Оптимальной альтернативой традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам является парацетамол. Серией проведенных широкомасштабных исследований по изучению воздействия парацетамола на организм матери и плода подтверждено отсутствие генотоксических, мутагенных и канцерогенных эффектов у высокоочищенного парацетамола, что позволяет назначать данный препарат при беременности коротким курсом в терапевтических дозах.

Относительно антигистаминных препаратов, уменьшающих проницаемость капилляров, предупреждающих развитие гистамин-обусловленного отека тканей, обладающих противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, преимущество следует отдавать цетиризину, фенкаролу, лоратадину, причем желательно их назначать после I -го триместра беременности. Астемизол и терфенадин противопоказаны, а безопасность фексофенадина не доказана.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение 0,25–0,5 % оксолиновой мази, для уменьшения выделений из носа используют капли нафтизин, ксилометазолин, но оксиметазолин при беременности противопоказан.

Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжелом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония), наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита.

Наиболее целесообразным является применение у беременных защищенных аминопенициллинов, макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II–Ш поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.

Лечение осложнений гестации по триместрам

I-й триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем — тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммуностимулирующую терапию. При гриппе в связи с высоким (10 %) риском аномалий развития плода рекомендуется прерывание беременности.

II-й и III-й триместры: терапия с использованием интерферонов (другие противовирусные препараты запрещены при беременности). При бактериальной инфекции применяют антибиотики с учетом возможного вредного влияния на плод. В случае необходимости — лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятым схемам. При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл через день трехкратно, с последующим назначением интерферонов (интерферон2) в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день два раза в неделю.

В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами.

Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим наряду с противовирусной и антибактериальной терапией проводят лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует проводить после стихания признаков острого инфекционного процесса; предпочтительным считают родоразрешение через естественные родовые пути. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты, провести профилактическую антибиотикотерапию.

Весьма часто как у беременных, так и у женщин, находящихся вне этого счастливого периода, наблюдается бронхит (Шехтман М. М., Положенкова Л. А, 2005).

У беременных преобладает первичный бронхит, развивающийся вследствие инфекционного, вирусного поражения бронхов при охлаждении тела. Поэтому он часто сочетается с ларингитом, трахеитом, острым респираторным заболеванием. Бронхит может быть аллергическим. В этом случае он нередко сопровождается обструктивным компонентом.

Обструктивный (астмоидный) бронхит отличается от бронхиальной астмы многолетним продуктивным кашлем (с мокротой); приступы удушья присоединяются значительно позже. При бронхиальной астме наблюдается обратная картина. Причиной бронхита могут быть производственные вредности, в частности химические, физические, пылевые раздражители дыхательных путей.

Острым бронхитом чаще болеют весной и осенью, в сырую, холодную погоду, когда сопротивляемость организма снижена. Заболевание начинается с катаральных изменений в верхних дыхательных путях: насморк, кашель, который усиливается, становится мучительным, сопровождается болями в грудной клетке. Мокрота вначале отсутствует, затем она появляется в умеренном количестве, слизистая или слизисто-гнойная, отделяется с трудом. Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

В первые дни болезни может отмечаться субфебрилитет, однако нередко температура тела остается нормальной. Интоксикация проявляется слабостью, недомоганием, снижением трудоспособности. При обследовании легких перкуторный звук обычно не изменен, выслушивается везикулярное дыхание с рассеянными сухими свистящими хрипами. В крови появляются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Заболевание продолжается от 1 до 4 недель. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Читайте также: