Посев крови при инфекционном эндокардите должен проводиться

Обновлено: 08.07.2024

Эндокардит, воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца, может быть одним из проявлений ревматизма, а может быть и самостоятельным заболеванием инфекционной природы. Сейчас мы рассмотрим причины и главные симптомы инфекционного эндокардита (ИЭ), а так же методы его диагностики и лечения.

Этиология и пути заражения

Возбудителями эндокардита являются чаще всего такие микроорганизмы как стрептококки, стафилококки, энтерококки, однако причиной заболевания могут быть и представители нормальной микрофлоры ротоглотки, верхних дыхательных путей, а также грибы. Инфекция может попасть в организм, например, при хирургических вмешательствах (при протезировании клапанов, катетеризации крупных сосудов и даже при экстракции зуба). Довольно высока вероятность ИЭ у пациентов с ослабленным иммунитетом и наличием очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, фурункулы). Эндокардит формируется зачастую на фоне уже существующей сердечной патологии, поэтому группу риска представляют также больные с врожденными и приобретенными пороками сердца.

Из входных ворот инфекции возбудитель попадает с током крови в полость сердца, оседает на створках клапанов и образует вегетации (разрастания). Поверхность клапанов при этом изъязвляется и деформируется. Чаще всего повреждаются аортальный и митральный клапаны, реже – трехстворчатый и легочный. Здесь же оседают тромбоциты и нити фибрина, ответственные за формирование тромбов. Как только створки клапана деформируются настолько, что не могут полностью смыкаться, формируется клапанный порок, что, в свою очередь, может привести к сердечной недостаточности.

Микробные вегетации представляют также большую опасность еще и потому, что их элементы могут отрываться от эндокарда и с током крови распространяться по всему организму, заражая при этом другие органы и ткани и приводя к закупорке (эмболии) крупных сосудов. Именно поэтому при эндокардите нарушается кровоснабжение почек, селезенки, легких, головного мозга, а также самого сердца.

Течение заболевания может острым и подострым. Причиной острого ИЭ чаще всего являются ß-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк. Подострый ИЭ протекает легче, встречается при иммунодефицитных состояних и вызывается, например, зеленящим стрептококком, представителями нормальной микрофлоры дыхательных путей, ротоглотки.

Симптомы

Диагностика

Обследование при подозрении на ИЭ включает в себя подробный осмотр больного и особенно тщательную аускультацию сердца, различные анализы крови, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография). В общем анализе крови выявляются типичные признаки воспаления (увеличение СОЭ, лейкоцитоз). Необходимо также дважды провести посев венозной крови с целью выявления конкретного возбудителя (для этого необходимо две пробы крови). Отрицательный результат посева крови, тем не менее, не исключает диагноз ИЭ. Решающую роль в диагностике играет эхокардиография (через переднюю грудную стенку или чреспищеводная), с помощью которой можно достоверно установить наличие микробных вегетаций, степень поражения клапанов и нарушения насосной функции сердца.

Что может сделать врач

Если диагноз ИЭ подтвержден, врач назначит антибактериальную терапию с учетом результатов посева крови. Как правило, используют антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины) в сравнительно больших дозах. Если возбудителем заболевания являются агресcивные бактерии, например, стафилококк, дополнительно назначают еще один антибиотик узкого спектра (ванкомицин, аминогликозиды). Грибковые эндокардиты крайне тяжело поддаются лечению. В редких случаях (при неэффективности антибиотикотерапии, необратимом поражении клапанов сердца, развитии тяжелой сердечной недостаточности) необходимо хирургическое иссечение микробных вегетаций.

Пациенты из группы риска обязательно получают профилактику антибиотиками после любой инвазивной процедуры или операции (тонзилэктомия, аденэктомия, удаление зуба, любые эндоскопические манипуляции, аборт, катетеризация мочевого пузыря и др.).

Что можете сделать Вы

Чтобы препятствовать развитию ИЭ, нужно стараться избегать чрезмерных физических и психических нагрузок, укреплять иммунитет. Важно помнить, что любой очаг хронической инфекции является потенциальной причиной эндокардита. Поэтому не следует затягивать с лечением даже самых банальных инфекций, таких как хронический тонзиллит, синусит или зубной кариес. Это особенно важно для пациентов с уже существующими пороками сердца.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Инфекционный эндокардит — название заболевания, которым обозначают поражение миокарда, вызванное микробами или грибками, которое приводит к нарушению функций и деструкции клапанного аппарата.

Если инфекционным процессом поражен артериовенозный шунт, то это инфекционный эндартериит. Типичным признаком являются вегетации, расположенные на створках клапанов или на эндокарде свободных стенок сердца. Это описание врачи начинали описывать еще в 17-м веке.

При остром течении заболевания без правильной терапии происходит поражение сердца, вероятны осложнения и летальный исход. Если течение затяжное (также называется подострым), то диагностика может быть осложнена. Могут быть маски эндокар­дита в виде анемии, нефрита, тяжелой СН. Тогда влияние эндокардита на организм обнаруживается поздно, и очень важную роль имеет терапия антибактериальными препаратами.

Течение болезни и эффект от терапии зависят от того, что спровоцировало инфекционный процесс, а также от пораженного отдела эндокарда. Болезнь развивается во многих случаях при сердечной патологии, особенно если поражен митральный клапан. Располагающими к рассматриваемой болезни факторами являются предшествующее протезирование клапа­на и в/в введение определенных веществ.

В развитых странах, по статистике, на 10000 населения эндокардитом болеют от 2,6 до 7 людей. На сегодня болезнь всё чаще встречается у людей зрелого возраста – от 40 лет.

Этиология

Эндокард может воспалиться под влиянием микроорганизмов. Зачастую это грамположительные бактерии, иногда и грамотрицательные. Именно по этой причине инфекционный эндокардит известен также как бактериальный. В 90 случаях из 100 болезнь вызвана стафилококками, стрептококками, энтерококками. Также возбудителями болезни могут быть грибы, хламидии, риккетсии.

Острый инфекционный эндокардит обычно вызван золотистым стафилококком, который поражает нормальные створки, потому возникают метастатические очаги. Причиной подострого ИЭ зачастую является зеленящий стрептококк. Метастатические очаги при этом не формируются.

Инфекционный эндокардит

Патогенез

Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трех факторов:

  • бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящей бактериемии);
  • состояния организма человека;
  • тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности.

Если в результате воздействия высокоскоростного и турбулентного потока крови возникло повреждение эндотелия, он известен как первичный. Далее возникает адгезия тромбоцитов. Всё больше откладывается фибрин, в зоне пораженного эндотелия формируется тромб. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются.

Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зу­бов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов и прочих сто­матологических вмешательствах.

Микроорганизмы, которые являются возбудителями эндокардиты, попадают в кровь в основном с поверхности слизистых или из очагов инфекции. В организме может индуцироваться прокоагулянтное состояние. Важную роль в прогрессировании про­цесса играют цитокины, высвобождающиеся в результате повреждения сердечных структур.

Вегетации чаще расположены в левых отделах сердца — на аорталь­ном и митральном клапанах. В патогенезе имеет важное значение такой фактор как бактериемия, а также метастазы инфекции (в разных органах формируются абсцессы микро размеров).

Симптомы

От пациентов с ИЭ поступают различные жалобы. В основном такие:

  • озноб
  • лихорадка
  • повышенная утомляемость
  • потливость в ночные часы
  • артралгии

Нужно учитывать, что такие симптомы характерны также для эндартериита артериовенозного шунта.

Симптомы инфекционного эндокардита:

  • высыпания на коже
  • повышение температуры тела (в основном до субфебрильных значений)
  • увеличение селезенки
  • изменения дистальных фаланг пальцев и ногтей
  • артралгии
  • протеинурия
  • анемия
  • тромбоэмболии и тромбоваскулиты
  • повышение уровня у-глобулинов
  • увеличение СОЭ

Сердечные проявления ИЭ

  • шумы
  • диффузный миокардит
  • абсцесс фиброзного кольца
  • инфаркт миокарда

Внесердечные проявления ИЭ

На сегодняшний день отмечают такие особенности болезни:

  • у человека может не быть лихорадки
  • может начаться длительная лихорадка, при которой не будет явного поражения клапанов сердца
  • чаще всего инфекционный эндокардит фиксируют у людей пожилого возраста, у тех, кто потребляет наркотики, у больных с протезированными клапанами сердца
  • может быть длительное течение с поражением одного органа или ткани
  • лицам из группы высокого риска часто рекомендована профилактика при помощи антибиотиков

Диагностика

ИЭ подозревают, если у человека есть лихорадка с ознобом, в сердце есть шумы, меняется форма пальцев, увеличивается селезенка, находят изменения в моче, фиксируют эмболию. Важное значение имеет выделение возбудителя заболевания, чтобы подтвердить диагноз и выбрать противомикробные препараты.

Нельзя сказать, что диагностика ИЭ простая. У человека может не быть лихорадки, если есть СН или выраженная почечная недостаточность. Также лихорадки часто не наблюдают у тех, кто принимает антибиотики или антипиретики. Врачи могут не зафиксировать сердечный шум, он отсутствует примерно у 15% лиц с ИЭ.

Анализ крови

Больше чем у 50% пациентов находят умеренно выраженную нормохромную анемию, особенно при подострой форме инфекционного эндокардита. Почти у 100% больных СОЭ выше нормы, значение иногда достигает 70-80 мм/ч. Даже при эффективной терапии СОЭ будет повышена на протяжении от 3 до 6 месяцев. При нормальной СОЭ нельзя отбрасывать диагноз ИЭ. Типичным проявлением болезни является со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом хотя количество лейкоцитов может находиться в пределах нормы или быть сниженным. Часто увеличивается концентрация сиаловых кислот и диспротеинемия с увеличением уров­ня у-глобулинов.

Для ИЭ характерны такие изменения крови как иммунные комплексы. Их концентрация зависит от длительности болезни, выраженности внесердечных признаков, о которых писали выше. Типично обнаружение СРБ. При адекватном лечении он нормализу­ется раньше СОЭ.

Анализ мочи

При анализе мочи находят протеинурию и микрогематурию, причиной чего может быть повышение температуры или появление тромбоэмболии. Если развивается гломерулонефрит, в моче находят выраженную стойкую протеинурию и гематурию. При инфекционном эндокардите вероятно прогрессирование нефрита с развитием почеч­ной недостаточности.

Гемокультура

При подостром течении ИЭ бактериемия постоянная. Чтобы обнаружить ее, лучше всего 3 раза провести забор крови из вены в объеме 16-20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. Когда будет выявлен возбудитель эндокардита, определяют чувствительность его к антибиотикам.

Примерно у 50; больных кровь при терапии антибиотиками бывает стерильной. Такое может быть также, если возбудителями ИЭ являются грибы и хламидии, а также некоторые бактерии. Чтобы получить результаты, иногда увеличивают время инкубации, применяют серологические исследования с реакцией непрямой иммунофлюоресценции.

Электрокардиография

ЭКГ обнаруживает в 4-16 случаях из 100 нарушения проводимости. Они появляются как результат абсцесса миокарда или очаго­вого миокардита на фоне ИЭ. Если есть эмболическое поражение венечных артерий, можно обнаружить на ЭКГ изменения, как при инфаркте миокарда, то есть будет выражен зубец 0.

Эхокардиография

ЭхоКГ выявляет вегетации, размер который от 4-5 мм. Также вегетации можно выявить, причем более успешно, при чреспищеводной ЭхоКГ. ЭхоКГ позволяет обнаружить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. Этот метод актуален за динамикой процесса и эффективностью проводимой терапии.

Лечение

При выявлении инфекционного эндокардита человека госпитализируют. Ему нужно соблюдать постельный режим, пока не пройдет острая фаза воспаления. Человека лечат в стационаре, пока температура тела и выше описанные лабораторные показатели не нормализуются. Также для выписки из стационара нужно бактериологическое исследование крови и анализ динамики регрессирования симптоматики.

Для лечения ИЭ всегда применяют антибиотики. Назначают лекарство с бактерицидным действием. В вегетациях нужно создать высокую концентрацию препарата. Антибиотики вводятся в/в, курсы лечения длительные. В зависимости от выявленного возбудителя инфекционного эндокардита, выбирают определенные антибиотики. Если возбудитель — грамположительные бактерии, применяют полусинтетические пенициллины, бензилпенициллин, ванкомицин или цефалоспорины I и II поколения.

Если возбудителем ИЭ являются грамотрицательные бактерии, проводят лечение аминогликозидами, цефалоспоринами III поколения, карбапенемами, фторхинолонами. При болезни, вызванной грибками, актуально применение амфотерицина В и флуконазола. Образование вегетаций минимизируется при терапии тиклопидином и ацетилсалициловой кислотой. В случаях, когда данные о возбудителе воспалительного процесса нельзя получить, проводится эмпирическая терапия. При острой фор­ме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г внутривенно каждые 4 часа) и гентамицином (1,5 мг на 1 кг тела внутривенно каждые 8 часов). При подостром инфекционном эндокардите используют следующую комбинацию: ампициллин по 2 г внутривенно каждые 4 часов в сочетании с гентамицином по 1,5 мг/кг внутривенно каж­дые 8 часов.

Этиотропное лечение не всегда обеспечивает полное выздоровление. В трети случаев приходится применить хирургические методы лечения. Клапаны протезируют, вегетации удаляют. Абсолютные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

  • Устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 недель
  • Нарастание сердечной недостаточности или ее рефрактерность к лечению
  • Грибковая инфекция
  • Абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца
  • Деструкция клапана с развитием его выраженной недостаточности
  • Эндокардит искусственного клапана

Относительные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

  • Сохранение лихорадки, несмотря на проводимое лечение
  • Повторные эмболизации вследствие деструкции вегетации
  • Увеличение размеров вегетации в течении прохождения терапии

Прогноз

Если не проводить адекватную терапию, острая форма ИЭ заканчивается смертью за срок до 6 недель. При подостром течении без лечения человек умирает за пол года. Прогноз хуже при:


Классическими признаками инфекционного эндокардита (ИЭ) являются: поражение клапанов сердца, бактериемия или фунгемия, эмболии и аутоиммунные поражения сосудов. Не все эти симптомы могут присутствовать одновременно, часть их может быть слабо выражена или отсутствовать вовсе, что значительно осложняет проведение диагностики и лечения заболевания [1].

Клиническая диагностика ИЭ предполагает использование алгоритма, предложенного исследователями из Duke University [2]. Основными критериями Duke являются морфологические признаки ИЭ, полученные при операции на сердце или аутопсии, достоверные микробиологические при знаки (гемокультура) и дан ные эхокардиограммы (ЭхоКГ). Шесть менее специфических признаков ИЭ составляют дополнительные критерии: длительная бактериемия, лихорадка, массивная эмболия, неэмболические поражения сосудов, предрасполагающие заболевания клапанов, внутривенная наркомания и признаки на ЭхоКГ (нетипичная картина функционирования клапанов и вегетаций на них, признаки абсцессов). Клиническая диагностика требует либо наличия 2 основных критериев, либо 1 главного и 3 дополнительных, либо 5 дополнительных.

Критерии Duke при диагнозе “определенно ИЭ” имеют предсказательный уровень 98%, специфичность составляет 99%, а эффективность диагностики – 72–70% по сравнению с клинической оценкой экспертов-инфекционистов [3, 4]. Применение новых дополнительных критериев (спленомегалии, микрогематурии, СОЭ, уровня С-реактивного белка) позволило дополнительно диагностировать ИЭ в 10% случаев.

Эхокардиография (ЭхоКГ), не являясь обязательным скрининговым тестом у пациентов с лихорадкой и позитивной гемокультурой, должна проводиться при подозрении на ИЭ. Характерные вегетации, абсцессы, вновь появляющиеся изменения искусственных клапанов и признаки недостаточности клапанов являются 4 основными признаками ИЭ (см. определение терминологии).

Трансторакальная ЭхоКГ (ТЭхоКГ) является важнейшим методом диагностики и эффективно выявляет 98% вегетаций более 2 мм в диаметре. Однако чувствительность ТЭхоКГ в отношении выявления всех вегетаций составляет менее 60%. Результаты могут оказаться неадекватными у 20% взрослых больных из-за избыточной массы тела, хронических обструктивных заболеваний легких, деформации грудной клетки. При низком риске ИЭ (энтерококковая бактериемия с первичным фокусом без других признаков ИЭ) проведенная на должном уровне ТЭхоКГ позволяет исключить наличие ИЭ [5].

В отсутствие эффекта антибактериальной терапии и при подозрении на развитие осложнений показано проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭхоКГ). Преимущества ТЭЭхоКГ определяются высокой чувствительностью (76–100%) и специфичностью (94%) выявления инфекций клапанного кольца. Расположение датчика в пищеводе позволяет лучше визуализировать ИЭ искусственных клапанов с чувствительностью 86–94% и специфичностью 88–100%. Недостаточность искусственных клапанов значительно лучше выявляется из-за отсутствия интерференции их структур с допплеровским сигналом. При использовании ТЭЭхоКГ из двух проекций увеличивается выявление растущих вегетаций и их подвижности. Причинами ложноотрицательных результатов ТЭЭхоКГ могут быть вегетации и абсцессы меньше предела разрешения метода и предшествующая эмболия вегетациями.

Многопозиционные комбинации ТЭЭхоКГ и ТЭхоКГ позволяют повысить достоверность исследования в сложных ситуациях. При отрицательном результате одновременного применения обоих видов исследований вероятность ИЭ составляет не более 5%. Считается, что ТЭЭхоКГ должна рассматриваться как часть раннего обследования пациентов с бактериемий S.aureus [6].

Если вероятность ИЭ остается высокой, а результаты ТЭЭхоКГ оказались отрицательными, повторное исследование необходимо проводить через 7–10 дней, когда могут проявиться не видимые ранее вегетации. Повторная ЭхоКГ в процессе терапии способствует дополнительному выявлению вегетаций в 59% случаев. Увеличение размера вегетаций на фоне лечения указывает на высокую вероятность развития осложнений.

Длительная бактериемия и высокая частота выделения гемокультур являются типичными для ИЭ. В крупном исследовании было показано, что из 95% посевов крови был выделен возбудитель. Интенсивность бактериемии не всегда бывает высокой, у большинства пациентов обнаружено менее 50 колониеобразующих единиц в 1 мл крови. Наиболее частыми возбудителями ИЭ были стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы [7].

Бактериологического подтверждения не получено у 5% пациентов с диагнозом “определенно ИЭ” по критериям Duke. Это может быть связано с применением антибиотиков до сбора крови, нарушением правил сбора и хранения образцов, погрешностями микробиологической техники, инфицированностью бактериями, требующими необычных условий культивирования, или небактериальными возбудителями. Посев крови необходимо проводить в течение 1 ч трижды в 2 флакона (1 флакон для аэробов и 1 – для анаэробов при каждом посеве). Кровь должна быть внесена во флакон по крайней мере в отношении 1:5 (или согласно инструкции), с указанием в сопроводительном документе и предполагаемого диагноза – “ИЭ”. При указании этого диагноза необходимо удлинить период микробиологического исследования. При отсутствии роста через 48–72 ч инкубация образцов должна продолжаться не менее 2–3 нед.

Применение антибиотиков до взятия посевов крови снижает частоту выявления бактериемии до 35–45%. Прекращение антибактериальной терапии в первые дни лечения для проведения повторных посевов крови в течение 2–4 дней не ухудшало состояния пациентов с ИЭ и не увеличивало показателей летальности. Однако это можно рекомендовать при отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов и застойной сердечной недостаточности.

Выделение некоторых возбудителей ИЭ затруднительно проводить в обычной клинической микробиологической лаборатории. Это связано с необходимостью применения специального оборудования, селективных сред, тканевых культур и методов выращивания (HACEK, Bartonella spp., Brucella spp., Coxiella burnetti). Некоторые гри бы, возбудители ИЭ, почти никогда не выделяются из крови (род Aspergillus), другие выделяются спорадически (Candida, Сryptococcus neoformans и др.). Для ряда возбудителей ИЭ (бруцеллы, бар тонеллы и хламидии) серологическая диагностика остается важнейшим методом подтверждения этиологии [8].

В дополнение к микробиологическому и серологическому исследованию крови, посев тканей клапанов или эмболизированных сосудов также может помочь в выделении возбудителя. Световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антительными метками, молекулярная диагностика специфических фрагментов ДНК и РНК являются перспективными диагностическими методами. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет проводить диагностику таких возбудителей ИЭ, как Tropherema whipelli и Bartonella sp. [9].

Этиология и антибиотикотерапия

Стрептококки вызывают до 55% всех случаев ИЭ. Примерно 35% из них составляет зеленящий стрептококк. Из-за низкой вирулентности зеленящий стрептококк вызывает ИЭ уже поврежденных клапанов, процесс принимает подострое или хроническое течение, разрушение клапанов происходит медленно. Учитывая высокую чувствительность стрептококков к пенициллину, уже в течение многих лет общепринятой схемой лечения является применение высоких доз пенициллина (12 000 000 – 18 000 000 ЕД/сут в виде 4 внутривенных инфузий в течение 4–6 нед). Имеются сведения о применении комбинации пенициллина с аминогликозидами (1 мг/кг гентамицина через 8 ч внутримышечно в течение 2 нед). Целесообразность такой комбинации вызывает сомнения, особенно у пациентов после 3 мес терапии пенициллином и при наличии противопоказаний к применению аминогликозидов. В случаях неосложненного течения ИЭ доказана эффективность цефтриаксона (2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4 нед).

Энтерококки (стрептококки группы D) являются причиной 10% ИЭ, такой же “вклад” вносят другие негемолитические стрептококки. Обычно энтерококки чувствительны к пенициллину и лечение проводится по указанной выше схеме.

Стафилококки

Стафилококки являются этиологической причиной 35% всех ИЭ. Острый ИЭ с генерализованным воспалением и быстрым разрушением клапанов обычно вызывают S. aureus. Стандартным лечением является применение оксациллина (по 2 г через 4 ч внутривенно в течение 4 нед). В случае резистентности к оксациллину или метициллину рекомендуется применять рифампицин (по 400–600 мг внутривенно капельно через 12 ч в течение 4 нед) или ванкомицин (по 1 г в виде 60–90-минутной внутривенной инфузии через 12 ч в течение 4 нед).

До недавнего времени коагулазонегативные стафилококки (CNS) считались наиболее частыми возбудителями ИЭ искусственных клапанов, однако в последнее десятилетие показано первичное поражение клапанов у пациентов с пролапсом митрального клапана. Среди CNS важную роль играет S.lugdunensis, однако его идентификация затруднительна в условиях обычной лаборатории и требует направления образцов в референтную лабораторию. Этот возбудитель способен вызывать более острые формы ИЭ с поражением клапанного кольца и метастатическими очагами в другие органы. Большинство экспертов рекомендуют лечить эти ИЭ стандартными схемами антибиотиков с учетом чувствительности штаммов in vitro. Другим частым возбудителем ИЭ из группы CNS является S.epidermidis. Учитывая результаты мониторинга, эмпирическую терапию рекомендуют проводить ванкомицином (по 1 г в виде 60-минутной внутривенной инфузии через 12 ч) до определения чувствительности к антибиотикам и выбора целенаправленной терапии.

Синегнойная палочка

Большинство случаев ИЭ, вызываемых Pseudomonas spp., приходится на P.aeruginosa и возникает у наркоманов, при внутривенном введении наркотических средств, или при внутрибольничной инфекции. Как правило, ИЭ клапанов правого сердца не требует хирургического лечения. Обычно используют комбинации высоких доз пенициллинов с антисинегнойной активностью (например, пиперациллин 18 г/сут) с аминогликозидами (тобрамицин 5–8 мг/кг/сут) курсом до 6 нед. Однако недостаточная эффективность такой комбинации может выявляться в течение 7–10 сут лечения при отсутствии снижения активности воспаления и позитивной динамики процесса на клапанах (по данным ЭхоКГ). В этих случаях необходимо применять карбапенемы, доза которых зависит от тяжести инфекции и составляет от 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно до 500 мг 3–4 раза в сутки внутривенно (имипенем). Применение карбапенемов особенно актуально при ИЭ клапанов левого сердца, так как именно недостаточная эффективность антибактериальной терапии приводит к быстрому разрушению клапанов и требует хирургического лечения. Карбапенемы эффективны против широкого спектра патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных бактерий, грамотрицательных анаэробных бактерий, грамположительных аэробных и анаэробных бактерий), что делает их особенно полезными при лечении полимикробных и смешанных аэробных/анаэробных инфекциях.

Candida и Aspergillus является наиболее частыми возбудителями грибковых ИЭ. Наркоманы, принимающие наркотики внутривенно, реципиенты искусственных клапанов сердца и пациенты с длительной катетеризацией центральных вен составляют группу высокого риска в отношении развития ИЭ. Эта этиология ИЭ должна быть заподозрена при отрицательных посевах крови, наличии крупных вегетаций, инфекционных метастатических очагов, поражения клапанного кольца, эмболии крупных сосудов. Амфотерицин В является единственным препаратом фунгицидного действия, однако из-за плохого проникновения в вегетации часто требуется имплантация искусственных клапанов и одновременная терапия амфотерицином В (5 мг/кг/сут внутривенно капельно, продолжительность применения не определена). Эффективность имидазолов (флюконазол и итраконазол) в лечении ИЭ пока еще не доказана, хотя имеются описания случаев эффективной длительной терапии у взрослых пациентов при невозможности хирургического лечения.

Количество больных ИЭ возрастает, ежегодно выявляют 15–20 тыс. новых случаев. ИЭ занимает 4-е место по летальности после сепсиса, пневмонии и абдоминального хирургического сепсиса. Оптимизация диагностики, антимикробной терапии и хирургической тактики позволила достигнуть некоторого снижения заболеваемости и летальности от ИЭ, тем не менее ИЭ остается жизнеугрожающим заболеванием.

Использование критериев Duke в сочетании с ЭхоКГ позволяет улучшить диагностику ИЭ и его осложнений. Эффективная антибактериальная терапия ИЭ позволяет предупреждать развитие основных осложнений этого заболевания (сердечная недостаточность, инфекции клапанного кольца и окружающих тканей, абсцессы селезенки и микотические аневризмы), играет важную роль в улучшении исходов заболевания в целом. Увеличение частоты случаев ИЭ и связанной с ними летальности делает необходимым разработку прогностических критериев, совершенствование лечения и определение финансовых затрат, связанных с ИЭ.

1. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998; 98: 2936–48.

2. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200–9.

3. Hoen B., Selton-Suty C., Danchin N. et al. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1995; 21: 905–9.

4. Heiro M., Nikoskelainen J., Hartiala J.J., et al. Diagnosis of infective endocarditis: sensitivity of the Duke vs. von Reyn criteria. Arch Intern Med. 1998; 158: 18–24.

5. Daniel W.G., Mugge A., Grote J. et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol. 1993; 71: 210–5.

6. Birmingham G.D., Rahko P.S., Ballantyne F. III. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992; 123: 774–7 S 1.

7. Ali A.S., Trivedi V., Lesch M. Culture-negative endocarditis: a historical review and 1990s update. Prog Cardiovasc Dis. 1994; 37: 149–60.

8. Shapiro D.S., Kenney S.C., Johnson M. et al. Brief report: Chlamydia psittaci endocarditis diagnosed by blood culture. N Engl J Med. 1992; 326: 1192–5.

9. Hamed K.A., Dormitzer P.R., Su C.K., Relman D.A. Haemophilus parainfluenzae endocarditis: application of a molecular approach for identification of pathogenic bacterial species. Clin Infect Dis. 1994; 19: 677–83.

Определенно ИЭ

Лабораторные критерии

• позитивный посев крови

• позитивный посев внутрисердечного абсцесса

• данные гистологического исследования вегетаций

• данные гистологического исследования эмболов.

• вегетации или внутрисердечные абсцессы, подтвержденные гистологически картиной активного эндокардита

Клинические критерии:

• 2 основных критерия, или

• 1 основной и 3 дополнительных критерия, или

• 5 дополнительных критериев

Признаки, которые не соответствуют ни “определенно ИЭ”, ни “нет ИЭ”.

• наличие альтернативного объяснения признакам ИЭ – изменение диагноза

• разрешение проявлений ИЭ на фоне кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками

• отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии после кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками.

Основные критерии

1. Положительная гемокультура, характерная для ИЭ

А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов

• Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae

• Внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококка в отсутствие определенного гнойного очага или

Б. Повторный высев культуры, способной вызывать ИЭ

• В образце крови, взятой позже 12-часового промежутка после предыдущего

• Во всех 3 или в большинстве из 4 или более образцах крови, взятой на посев после более чем часового промежутка

2. Доказательства вовлечения эндокарда

А. Характерные данные ЭхоКГ

• Наличие вегетации на клапанах или других структурах, или по ходу потоков регургитации крови, или на имплантированных материалах в отсутствие других анатомических отклонений или

• Наличие абсцессов, или

• Наличие измененных искусственных клапанов

Б. Появление новых признаков регургитации крови через клапаны (увеличение или изменение предшествующих шумов не учитывается).

Дополнительные критерии

• Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков.

• Лихорадка больше 38О С.

• Сосудистые проявления: крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву.

• Иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Osler’а, пятна Roth’а, положительная проба на ревматоидный фактор.

• Микробиологические подтверждения: позитивный посев крови с выделением флоры, не соответствующей основным критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ.

• ЭхоКГ: данные, напоминающие ИЭ, но не соответствующие основным критериям.

Симптомы и признаки эндокардита часто общие, а в случае локализованного процесса являются следствием отдаленного осложнения, а не отражением самой внутрисердечной инфекции. Следовательно, чтобы не пропустить ИЭ, нужно поддерживать высокий уровень подозрения. ИЭ можно предположить, если у пациента с лихорадкой присутствует один или несколько кардинальных признаков ИЭ: предрасполагающее поражение сердца или характерные изменения, бактериемия, эмболический синдром и доказательства активного эндокардиального процесса. Больные с предрасполагающими к ИЭ факторами, необъяснимой потерей массы тела, недомоганием, азотемией и анемией составляют группу пациентов с подозрением на ИЭ даже при отсутствии лихорадки.

Пациентов с искусственными клапанами сердца с лихорадкой или дисфункцией протеза также можно отнести к этой группе. Однако даже при типичных для эндокардита признаках для окончательной диагностики необходимы положительные результаты анализов гемокультуры или культуры из вегетаций либо эмболов (гистологическое исследование или определение ДНК микроорганизмов методом ПЦР), поскольку при отрицательной гемокультуре возможны и другие заболевания, имитирующие ИЭ: миксома предсердия, острая ревматическая лихорадка, СКВ или другие заболевания соединительной ткани и сосудов (системные васкулиты), марангический эндокардит, антифосфолипидный синдром, карциноидный синдром, гипернефрома с повышенным СВ и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Если использовать эти диагностические критерии в качестве руководства к терапии, то пациентов с возможным эндокардитом следует лечить так, как если бы они имели достоверный эндокардит. Требование одного большого и одного малого критерия или трех малых критериев для диагностики возможного эндокардита снижает потенциальную гипердиагностику ИЭ.

Тем не менее, поскольку с помощью ЭхоКГ невозможно отличить излеченные вегетации и другие массы на клапанах от активных инфицированных вегетаций, эти критерии не исключают неправильного определения пациентов с отрицательной гемокультурой как имеющих ИЭ, т.к. вегетации могут быть осложнением кахексии, злокачественных опухолей, скрытых заболеваний соединительной ткани и васкулитов, антифосфолипидного синдрома или ранее излеченного ИЭ. Чтобы использовать бактериемию, вызванную коагулазонегативным стафилококком или дифтероидами (микроорганизмами, которые могут вызвать ИЭ, но чаще загрязняют культуру крови), для подтверждения эндокардита, результаты культуры крови должны быть постоянно положительными либо должно быть доказано, что микроорганизмы, выделенные из нескольких спорадических положительных культур, представляют собой один клон.

а) Эхокардиография (ЭхоКГ). Включение в эти критерии результатов ЭхоКГ в качестве доказательств эндокардиальной инфекции свидетельствует о высокой чувствительности двухмерной ЭхоКГ и цветовой допплерографии, особенно если комбинируют биплановую или мулыиплановую ЧПЭхоКГ и ТТЭхоКГ, и относительно редких ложноположительных данных, когда опытные операторы используют специфические определения вегетаций. ЧПЭхоКГ имеет лучшее разрешение и позволяет визуализировать более мелкие вегетации по сравнению с ТТЭхоКГ. Чувствительность ТТЭхоКГ в определении вегетаций у пациентов с ЭНК составляет 65%, в то время как чувствительность ЧПЭхоКГ у таких пациентов — 85-95%.

АНА рекомендует проводить ЭхоКГ всем пациентам с подозреваемым ИЭ. ЭхоКГ не следует использовать как скрининговый метод диагностики ИЭ у произвольно взятых пациентов с положительной гемокультурой или в оценке больных с лихорадкой неясного генеза, когда клиническая вероятность ИЭ низкая.

Поскольку ценность ЧПЭхоКГ в диагностике эндокардита нативного клапана (ЭНК) у пациентов с бактериемией на 15% выше диагностической ценности ТТЭхоКГ, наиболее экономически эффективной стратегией (дополнительные годы жизни с поправкой на качество жизни) является следующая:
(1) если исходная вероятность ИЭ составляет 24 час взять три пробы крови (каждая из отдельной венопункции). Для каждой пробы следует подготовить емкость, содержащую аэробную среду, и емкость, содержащую гиогликолевый бульон (анаэробную среду). В каждую емкость следует поместить по крайней мере 10 мл крови. Если клинически стабильный пациент получал антимикробный препарат в течение последних нескольких педель, целесообразно отложить терапию, чтобы получить повторные культуры в последующие дни без лечения антибиотиками. Если эндокардит вызван грибами или необычными бактериями (Legionella spp. или Bartonella spp.), следует проконсультироваться с лабораторией для выбора оптимальных методов культивирования. Для подтверждения диагноза эндокардита, вызванного Brucella spp., Legionella spp., Bartonella spp., Chlamydia spp. или C. humetti, можно использовать серологические тесты.

Этих возбудителей или других, трудно определяемых в культуре крови возбудителей можно идентифицировать в крови или вегетациях, используя специальные методики, включая ПЦР и обнаружение антигена.

При оценке положительных культур крови следует отличать устойчивую бактериемию, которая типична для ИЭ, от транзиторной бактериемии. Если несколько культур крови, полученных в течение 24 час или более, положительны, следует предположить ИЭ. Идентификация микроорганизма также полезна в определении частоты этого заболевания. Возбудителей, ставших причиной ИЭ, подразделяют на тех, которые часто вызывают ИЭ, и тех, которые редко служат причиной ИЭ. Также выделяют микроорганизмы среднего диапазона, такие как энтерококки и S. aureus, наличие которых в крови не всегда свидетельствует об ИЭ. В оценке бактериемии помогает наличие или отсутствие альтернативных ее источников.

г) Лабораторные исследования. Анемия с нормохромными нормоцитарными эритроцитами, низким уровнем железа в сыворотке и низкой железосвязывающей способностью обнаруживается у 70-90% пациентов. Анемия прогрессирует при увеличении длительности заболевания, поэтому при остром ИЭ может отсутствовать. При подостром ИЭ количество лейкоцитов обычно в норме; при остром ИЭ, напротив, распространен лейкоцитоз с увеличением сегментоядерных гранулоцитов. Тромбоцитопения возможна, но редко. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивается в среднем до 55 мм/час почти у всех пациентов с ИЭ, за исключением пациентов с ХСН, почечной недостаточностью и внутрисосудистым свертыванием крови. В некоторых исследованиях часто указывают на иммунную стимуляцию или воспаление: циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор, изменение уровней иммуноглобулинов, криоглобулинов и С-реактивного белка.

Хотя результаты этих исследований соответствуют степени активности заболевания, сами исследования дорогостоящи и неэффективны в диагностике ИЭ или мониторировании ответа на терапию. У пациентов с иммунокомплексным гломерулонефритом выявляют циркулирующие иммунные комплексы и снижение компонентов системы комплемента. Анализ мочи часто изменен, даже когда функция почек остается нормальной. Протеинурия и микрогематурия отмечаются у 50% пациентов.

д) Эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ может помочь выявить пациентов с высоким риском осложнений или нуждающихся в хирургическом лечении и дает основную информацию по ведению пациента с ИЭ.

С помощью ДЭхоКГ можно визуализировать обтурирующие вегетации или признаки декомпенсированной ХСН и измерить дисфункцию клапана, а также почти всегда можно определить регургитацию уже на ранней стадии и ЭНК, и ЭИК (что не обязательно служит предиктором прогрессирующего ухудшения гемодинамики). Распространение инфекции за пределы створок клапана приводит к абсцессам клапанного кольца или смежных структур, микотическим аневризмам синуса Valsalva или МК, внутрисердечным фистулам и гнойному перикардиту. Абсцессы миокарда у пациентов с ЭНК или ЭИК легче определить с помощью ЧПЭхоКГ, чем при ТТЭхоКГ. Чувствительность и специфичность ТТЭхоКГ составляют 28% для ЭНК и 98% для ЭИК по сравнению с 87% и 95% ЧПЭхоКГ соответственно.

ЧПЭхоКГ также более чувствительный и точный метод, чем ТТЭхоКг, для распознавания субаортального инфекционного поражения и перфорации клапанов. С помощью ЧПЭхоКГ можно быстро оценить прогрессирующую ХСН, изменения проводимости, отражаемые на ЭКГ, сердечные шумы и признаки перикардита и принять соответствующее решение относительно терапии. В целях адекватного долгосрочного лечения морфологию клапана и его функцию, размеры вегетаций и функцию желудочков следует определять в конце лечения с помощью ТТЭхоКГ.

е) МРТ и КТ. С помощью этих методов идентифицируют параклапанное распространение инфекции, аневризмы корня аорты и фистулы, однако преимущества МРТ и КТ перед ЭхоКГ не установлены.

ж) Сцинтиграфия. Для выявления вегетаций и внутрисердечных абсцессов при ИЭ в экспериментах на животных пробовали использовать сцинтиграфию с цитратом галлия-67, гранулоцитами, меченными индием-111, и тромбоцитами, меченными индием-111, но этот метод оказался недостаточно чувствительным и анатомически неточным для клинического использования.

Читайте также: